痰培养检出一例圣乔治诺卡氏菌

前  言

患者因近半月来出现无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴发热,测量体温最高42℃,以“肺部感染”收治入院,患者有类风湿关节炎,长期使用激素,入院后随即血糖明显升高且尿糖升高、尿酮阳性,考虑类固醇激素所致糖尿病,入院前检查未明确病原体,给予派拉西林他唑巴坦4.5gq8h抗感染,给止咳化痰、补液退热等治疗3天,患者仍有间断发热,通过痰培养、灌洗液及气管镜下深部痰培养及涂片检查最终诊断为诺卡菌氏肺炎,予以亚胺培南西司他丁钠同时加用复方磺胺甲噁唑联合治疗,治疗后病情稳定,最终好转出院。

诺卡菌在自然界分布广泛,多为腐生寄生菌,是一种机会致病菌,与人类疾病关系最大的是星形诺卡菌和巴西诺卡菌,多为外源性感染。可引起原发性化脓性肺部感染,可出现类似肺结核的症状。肺部病灶可向其他组织器官扩散,形成皮下脓肿、多发性管、脑脓肿、腹膜炎等。

在患者的脓液标本或者痰液等标本中找到硫粒,加做改良抗酸染色,若为弱阳性,疑似诺卡菌感染[1]。肺诺卡菌病影像学检查和临床表现均无特异性,磺胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、利奈唑胺等多种抗菌药物对该病可能有效。[2]

案例经过
1、病史:

患者近半月来无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳大量黄色粘稠痰,无痰中带血,伴发热,测量体温最高42℃,多为夜间发热,有出汗,清晨体温可降至正常,患者曾间断至当地卫生院输注“青霉素、头孢菌素”等抗感染治疗4天,症状无缓解,为进一步治疗,今日转我院就诊,门诊以“肺部感染”收住。既往有“类风湿关节炎”病史,长期使用激素,患有类固醇激素所致糖尿病,低蛋白血症。

2、入院查体:

T 36.8℃ P 106次/分R23 次/分BP 117/90mmHg,SPO295%,一般情况欠佳,神志清楚,对答切题。口唇无紫绀。球结膜无充血。咽无充血。浅表淋巴结无肿大。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿罗音。心界无扩大,心率106次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,脾未触及肿大,肾区无叩痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

3、影像学检查:

肺部CT:双肺肺炎;右肺中叶、左肺上叶舌段少许支气管扩张;双侧少量胸腔积液;心包腔少量积液。

支气管镜检:双侧支气管慢性炎症。

4、实验室检查:
5、入院诊断:

(1)双肺病变待查:肺部感染(2)发热原因待查:感染性发热?(3)类风湿关节炎(4)轻度脂肪肝

6、诊疗过程:

患者入院CRP、PCT升高,伴高热,考虑感染性发热、肺部感染,患者有类风湿关节炎病史,并长期使用激素,院外已使用拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗效果不佳,入院改用亚胺培南西司他丁钠针加强抗感染治疗。

患者有类风湿关节炎病史,并长期使用激素,送检痰培养,痰涂片革兰染色查见G+丝状杆菌(图1);行支气管镜检送检灌洗液及气管镜下深部痰痰涂片均查见G+丝状杆菌(图2),弱抗酸阳性(图3),灌洗液标本经48h培养后颗粒状白色菌落(图4),涂片革兰染色呈G+丝状杆菌,抗酸阴性,弱抗酸阳性(图5),经质谱仪鉴定为:圣乔治诺卡氏菌(图6)。

图1 患者痰涂片查见G+丝状杆菌

图2 患者灌洗液涂片查见G+丝状杆菌

图3 患者支气管镜下深部痰弱抗酸染色阳性

图4 患者支气管灌洗液培养48h结果

图5 纯培养菌落弱抗酸染色结果

图6 质谱仪鉴定结果

临床诊断患者患诺卡菌氏肺炎,肺结核不考虑,继续使用亚胺培南西司他丁钠抗感染,同时加用方磺胺甲噁唑联合治疗,复查CT病灶较前有所吸收,临床症状好转,感染指标下降至基本正常,病情稳定。

案例分析
(1)检验部分:

该病例痰及灌洗液涂片均查到典型革兰阳性丝状菌,抗酸染色阴性,弱抗酸染色阳性,痰培养及灌洗液培养48小时血平板及巧克力平板均见白色细小干燥菌落,质谱鉴定为圣乔治诺卡氏菌。病原学检查提供了明确诊断依据。

(2)临床部分:

本例患者长期服用激素,免疫功能受抑制,是患者感染此菌的的主要因素,诺卡菌在自然界中广泛分布,多为非致病菌,主要通过呼吸道或创口侵入机体可引起原发性化脓性肺部感染,可出现类似结核的症状。肺部病灶可向其他组织器官扩散,诺卡菌引起的肺部感染影像学表现不具明显特异性,易被误诊为肺结核,肺真菌病,实验室涂片及培养多次检出该菌提供了明确诊断依据。

知识拓展

诺卡氏菌是革兰染色阳性、需氧性丝状细菌,其形态与以色列放线菌相似,但菌丝末端不呈现棍棒状膨胀,抗酸染色阳性,菌丝可缠绕成团,形成类似放线菌的颗粒。

诺卡菌寄生于土壤和腐物中。经呼吸道或皮肤伤口侵入人体,引起局部感染,并可经血循环播散到脑、肾、脾等器官。严格需氧,可在普通琼脂上室温或35℃缓慢生长,初代分离常需孵育1周。分枝杆菌抗酸性强,盐酸酒精不易脱色。而诺卡菌盐酸酒精易脱色。放线菌抗酸及弱抗酸阴性。

参考文献

[1]周庭银.临床微生物学诊断与图解[M].4版.上海:上海科学技术出版社,2017.

[2]罗玉玲.刘升明.肺诺卡菌病3例[J].中国感染与化疗杂志,2019,19(1):92-95

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