『名医经验』陈宝贵临证经验 四逆散加味治慢性胃炎

　　慢性胃炎，属中医的“胃痛”、“胃痞”等范畴，其病因病机主要有外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等导致胃气郁滞，失其和降，胃气不通，不通则痛而发为胃痛；或中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。临证时我们发现肝气犯胃致胃部不适者多见。正如《素问·六元正纪大论》说，“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”并提出胃痛的发生与肝、脾有关。四逆散可疏肝健脾，调理气机，脾胃之气条畅，症消病除。

　　陈宝贵教授善治脾胃病，尤其对慢性胃炎治疗经验丰富，笔者跟随陈宝贵临证，发现其治疗慢性胃炎，辨证为肝气犯胃者应用四逆散加味治疗，临床效果较好。

　　基本方：柴胡10克，枳实10克，白芍10克，甘草10克，香橼10克，佛手10克，白术10克，内金10克。

　　方解：方中取柴胡疏肝解郁为君药，白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用以敛阴和阳，条达肝气，且可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊，佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍一升一降，加强条畅气机之功，并奏升清降浊之效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和，使以甘草，调和诸药，益脾和中。香橼与佛手归肝、脾，既能疏理脾胃气滞，又可舒肝解郁、行气止痛，二者合用配合柴胡，枳实增强调畅之力。可治疗肝郁气滞所致的胁痛、胸闷，及脾胃气滞所致的脘腹胀满、胃痛纳呆、嗳气呕恶等症。白术甘缓苦燥，功善补气健脾，扶植脾胃以消食除痞，土虚木旺，白术健脾培土抑木，正如《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”鸡内金消食健胃，助脾胃运化，全方共奏疏肝理气、健脾和胃之功。

　　典型医案

　　崔某，女，66岁，2009年5月2日初诊。

　　主证：胃胀痛牵及两胁，反酸，纳差，半年。患者半年前发现食道中下占位，施行手术后，出现胃胀痛，牵及两胁，反酸，纳差，大便可，自发病后，长期精神抑郁，失眠。患者现胃胀痛牵及两胁，反酸，纳少，口苦，便干，舌淡暗苔薄白，脉弦。中医诊断：胃痛。西医诊断：食管癌术后。

　　辨证为肝气犯胃，胃失和降，治以疏肝健脾，和胃止痛，佐以清心安神。

　　处方：柴胡10克，白芍15克，香橼10克，佛手10克，枳壳10克，半夏10克，川连10克，沉香10克，郁金10克，吴茱萸6克，鸡内金10克，焦三仙各10克，炒白术20克，茯苓15克，炒栀子10克，炒枣仁20克。7剂，水煎服日一剂。

　　二诊（5月9日）：服药7剂后，诸症减轻，效不更方，继服7剂治愈。

　　按：此患者之证亦属肝郁气滞犯胃型。因肿瘤患者大多数情绪抑郁，故疏肝解郁为其治则，食道亦属胃，以通为顺，疏肝和胃降逆，气机通畅，则生理功能恢复正常。陈宝贵非常重视肝疏泄功能对脾胃病的作用，他从长期临床实践中意识到，脾胃之病多从郁生，因肝而起者十之六七。肝与脾胃在生理上相互为用，如《素问宝命全形论》云:“土得木而达。”《医学求是》更指出少阳在半表半里之间，为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行，肝主疏泄，调畅气机，肝气的升发调节着脾胃的升降，肝疏泄正常，则脾气能升，胃气得降，升降协调，完成对饮食物的消化吸收。肝与脾胃在病理上亦互为因果，若情志不舒，肝郁气滞，横逆而犯胃，致胃气不和，通降失司，则出现胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，泛酸，嗳气、矢气则舒等症状；肝气郁结日久，气郁化火，可见胃脘灼热、吞酸嘈杂；郁热伤阴，胃失濡养则会出现胃痛隐隐、饥不欲食、干呕呃逆、口干咽燥、大便干结等症状；若肝气横逆而犯脾，而致脾失健运，则会出现腹痛肠鸣、纳呆便溏等肝郁脾虚等症状。

　　陈宝贵认为，导致肝郁的病因很多，有因气致郁、因血致郁、因湿热致郁、因火致郁之别，在疾病的演变过程中，依其证候不同，虽有木盛乘土、木不疏土、土壅木郁、土虚木贼之别，在遣方用药时，应明确辨别孰轻孰重，当以开郁为先，疏肝理气之法亦应贯穿始终，肝脾胃三脏共调不分，本方四逆散加味治疗肝气犯胃型慢性胃炎临床辨证准确，故疗效显著。

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