拇外翻重建术后并发症的处理 | 文献述评
为提供「拇外翻」前沿的领域研究进展和专家视角，我们将在近期推出「拇外翻」文献述评专辑，邀请首都医科大学附属北京同仁医院的专家进行介绍和解读。
拇外翻（HV）重建术是足踝外科中最常见的手术之一。据报道，拇外翻重建术后的并发症占总病例数的10％至55％。那么常见的拇外翻重建术后并发症有哪些？如何处理呢？
今天，我们邀请到了首都医科大学附属北京同仁医院的曲峰和张明珠主任，对《Foot Ankle Clin N Am》杂志于2020年发表的一篇综述进行文献评述。作者是西班牙马德里医院矫形和创伤外科的Manuel Monteagudo, MD , Pilar Martínez-de-Albornoz, MD。
拇外翻（HV）重建术是足踝外科中最常见的手术之一。据报道，拇外翻重建术后的并发症占总病例数的10％至55％。
常见并发症
常见的并发症包括矫形不足、过度矫正（拇内翻）、转移性跖骨痛、骨不连、畸形愈合、无血管坏死、关节炎、内固定松动、神经损伤和患者不满意。其中矫形不足/复发是拇外翻手术后最常见的并发症之一，过度矫正（拇内翻）、转移性跖骨痛发病率也相对较高，神经损伤、患者不满、内固定引发的症状、感染/皮肤/血供问题等则比较少见。
图| 拇外翻手术后的常见并发症。(A)双侧第一跖骨微创手术后，正位片显示短缩和关节炎。(B)侧位片显示跖骨头部远端抬高。(C) 第一跖列缩短和抬高使双足足底出现胼胝。
图| 前足重建后的并发症。（A）左第一跖趾关节显示晚期关节炎。外侧跖趾关节也有畸形和关节损伤。（B）X线正位片显示了以第一跖趾关节融合、外侧跖骨头切除术进行翻修。（C）同一患者的X线侧位片。
图| 关节第一跖趾关节表面（左足）的外侧倾斜形状异常，可能易复发。
并发症原因
作者认为拇外翻重建术后的大多数并发症是以下原因造成的：
1、手术适应症把握错误，如单纯为改善外观，贸然行美容性拇外翻手术。
2、未能全面考察患者的足部解剖形态，如忽视扁平足畸形作为拇外翻手术失败的危险因素，没有加以解决从而导致较高复发率。
3、手术破坏了足部解剖力学关系，如第一跖骨的缩短和/或抬高导致转移性跖骨痛或第二跖骨应力性骨折。
图| 第一跖骨过长可能导致并发症。(A)注意两足之间跖骨抛物线的不同，关节炎发生在右足前足重建后过长的第一跖骨。(B)由于第1跖骨相对于第2跖骨长度过长，导致术后应力性骨折。
图| 第一跖骨抬高后的中足旋前会导致较小的跖骨负荷和典型的角化
4、校正不足/校正过度。
图| X线片显示拇外翻手术后矫正不足，导致外侧跖趾关节逐渐脱位。
图2. 拇外翻手术失败。（A）第一跖跗关节活动过度的患者第一跖骨远端截骨术后矫正不足。（B）Lapidus融合术进行翻修。
5、除此之外，患者本身的解剖形态异常、神经肌肉疾病、病理性松弛症、类风湿关节炎、血清阴性关节炎、痛风等全身性疾病，穿窄头鞋的生活习惯等也是导致并发症的潜在病因。
作者强调应在术前规划及手术中关注以上几点，切实避免导致并发症发生的危险因素。
并发症的治疗
保守治疗
对于已然发生的并发症，作者建议首先应当考虑保守治疗。治疗方法可包括止痛药，通过足垫，功能性矫形器和/或合适的鞋来减轻第一跖骨或外侧跖骨的负荷，最终缓解疼痛；对于术后关节僵硬的患者，摇椅底鞋可以减轻拇趾周围的疼痛，改善患者满意度。
手术治疗
如果保守治疗无效，可以选择二次翻修手术。但是作者强调，对于期望不切实际的患者，不应考虑手术。
作者建议，所有第一跖趾关节出现明显关节炎表现的患者，翻修时均应选择跖趾关节融合。如果关节尚可，则应采用保留关节的截骨术。较少序列的Weil截骨术一般都足以应付转移性跖骨痛。但对于拇外翻手术失败的类风湿患者，则需选择跖骨头切除术。
无症状的拇内翻患者一般不需要治疗。但是严重的拇内翻会导致足部解剖和力学的改变，需要手术翻修。除骨性手术外，肌腱移位或肌腱固定可用作医源性拇内翻的保关节措施使用。
作者还建议，翻修手术可能需要控制在更少的序列中进行，也可能需要远离前足；但是一定不要尝试通过矫形能力更弱的翻修截骨术来修复先前失败的拇外翻重建术，正所谓“沉疴需用猛药” 。
总结
当然，具体截骨术的选择取决于所需矫正的类型和程度，还取决于外科医生的专业经验。医生在处理复杂的翻修拇外翻手术病例前，应有大量的拇外翻初次手术经验积累。