胎儿附属物异常-前置胎盘

前置胎盘

第一节 前置胎盘

第二节 胎盘早剥

第三节 胎盘植入

第四节 胎膜早破

第五节 羊水量异常

第六节 脐带异常

重点难点

掌握

掌握前置胎盘分类、临床表现、处理原则；

掌握胎盘早剥的病理生理变化、临床表现及分度、治疗原则；

掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定义；

掌握绒毛膜羊膜炎诊断标准；

掌握羊水过少和羊水过多的诊断及常见病因；

掌握脐带先露与脐带脱垂的病因、诊断与治疗。

熟悉

熟悉前置胎盘对母儿影响、鉴别诊断；

熟悉胎盘早剥的并发症的处理；

熟悉胎膜早破的临床表现以及治疗；

熟悉羊水量异常的诊断方法和处理原则；

熟悉脐带缠绕的临床特点与脐带附着异常。

了解

了解前置胎盘的病因、预防；

了解胎盘早剥的病因、预防；

了解胎膜早破的病因；

了解羊水量异常的处理方法；

了解脐血管数目异常与脐带扭转、缠绕。

第一节 前置胎盘

概述

妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或者达到宫颈内口称为前置胎盘。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道0.24%～1.57%。

目前尚不清楚。其病因可能与下述因素有关：

1. 胎盘异常

形态和胎盘大小异常 ，如副胎盘、双胎等。

2.子宫内膜病变或损伤                         
剖宫产、子宫手术史、多次流产及刮宫、产褥感染、盆腔炎等。

3. 受精卵滋养层发育迟缓

4.辅助生殖技术

5.其他：高龄（＞35 岁），不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女），子宫形态异常等。

二、分类

按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 类：

1. 完全性前置胎盘                                 

2. 部分性前置胎盘

3. 边缘性前置胎盘                                 

4. 低置胎盘

前置胎盘的类型

三、临床表现

1. 症状

典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常频繁出现，出血量也增多。阴道流血发生时间、出血量多少以及反复发生次数与前置胎盘类型有关。

2. 体征

一般情况与出血量、出血速度密切相关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。

四、诊断

1. 高危因素

既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、高龄、剖宫产史、多孕产次等。

2. 临床表现

症状；腹部检查；阴道检查。

3. 影像学检查

超声检查是最有效的辅助诊断方法；

磁共振（MRI）检查。

前置胎盘超声检查影像

五、鉴别诊断

前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史，通过辅助检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。同时需要排除宫颈糜烂、息肉、癌变以及阴道壁病变。

六、对母儿影响

1. 产后出血

2. 植入性胎盘

3. 产褥感染

4. 围产儿预后不良

七、处理

治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。

（一）期待疗法

适用于妊娠＜36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分娩的孕妇。
1. 一般处理  阴道流血期间减少活动量，注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。

2. 纠正贫血  目标使血红蛋白≥110g/L及以上，血细胞比容＞0.30，以增加母体储备。

3. 止血  对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。

4. 糖皮质激素  孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。

（二）终止妊娠

1. 指征

①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；②出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可行急诊手术；③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应终止妊娠。④无临床症状的前置胎盘根据类型决定分娩时机。

合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。

2. 手术管理

术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

3. 阴道分娩

仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。

八、预防

·       采取积极有效的避孕措施；

·       减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，预防感染；

·       避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产；

·       宣传孕期保健知识，养成良好的生活习惯，戒烟、戒毒；

·       加强孕期管理，按时产前检查及正确的孕期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，要及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。

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内科学

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