肺病治法与辨证用方
临床中肺系及其相关性疾病有诸多，病证表现尽管错综复杂，但从中医同病异治，异病同治理论而指导临床实践，则能执简驭繁，统筹兼顾，切中要害。结合临床用方诊治体会，认为从治法角度研究肺系及其相关性疾病，常常能事半功倍，收效显著。权衡多年来从肺病理论研究到临床诊治，历经反复探索到理论联系实践，并验证临床疗效而将肺病辨治进行全面地科学地归纳、总结，于此试将肺病治法、配伍用药，以及辨治用方肤浅认识，略述于次，以抛砖引玉。
1．治法研究
临证应用肺病治法，并不能孤立地运用，必须懂得辨治肺病证至少有2个以上治法相结合，若仅用任何一种治法，都不能取得最佳治疗效果。
1．1宣降肺气 肺主宣降，宣则浊气得以呼出，降则清气得以布行。宣降肺气治法针对病变证机是邪气侵扰于肺，导致肺气不能宣降而上逆，治当宣降肺气。宣降肺气组方用药基本思路有二，一是根据病邪属性而选用宣降肺气药，二是根据病变证机而酌情配伍敛肺药，敛肺既能防止宣降伤肺，又有利于肺气内守，以此组方则能增强宣降肺气。常用药物有款冬花，紫菀，桔梗，杏仁，麻黄等；常用药对有麻黄配杏仁，款冬花配紫菀等；常用代表方剂有麻黄汤，射干麻黄汤，小青龙汤等。
1．2泻肺平喘 泻肺平喘治法针对病变证机是肺气不降，逆乱于胸，阻塞气机，浊气上逆，治当泻肺平喘。泻肺平喘组方用药基本思路有二，一是根据邪气壅肺而选用泻肺平喘药，二是根据病变证机而酌情配伍益气药，益气既有利于避免泻肺伤气，又有利于肺主一身之气，以此组方则能增强泻肺平喘。常用药物有葶苈子，苏子，桑白皮、厚朴等；常用药对有葶苈子配大枣，葶苈子配苏子，苏子配半夏；常用代表方剂有葶苈大枣泻肺汤，苏子降气汤等。
1．3温肺化饮 温肺化饮治法针对病变证机是寒邪侵袭，肺气被扰，不能通调水道，水不得下行而留结于肺以为饮，寒饮相搏，壅滞胸肺，治当温肺化饮。温肺化饮组方用药基本思路有三，一是根据寒饮郁肺而选用温肺化饮药，二是根据病变证机而酌情配伍敛肺药，敛肺有利于肺气内守，三是根据病变证机而酌情配伍补血药，补血有利于化饮而不伤阴血，以此组方则能增强温肺化饮。常用药物有细辛，桂枝，薤白，干姜，半夏等；常用药对有细辛配干姜，麻黄配半夏等；常用代表方剂有小青龙汤，苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤，枳实薤白桂枝汤等。
1．4肃肺化痰 肃肺化痰治法针对病变证机是痰阻于肺，壅塞于胸，痰气胶结，肆虐肺气，治当肃肺化痰。肃肺化痰组方用药基本思路有二，一是根据痰阻气逆而选用肃肺化痰药，二是根据病变证机而酌情配伍利湿药，利湿有利于使痰从下去，以此组方则能增强肃肺化痰。常用药物有半夏，白前，天南星，贝母，皂荚等；常用药对有皂荚配大枣，半夏配天南星等；常用代表方剂有导痰汤，三子养亲汤，皂荚丸等。
1．5润肺化痰 润肺化痰治法针对病变证机是燥邪犯肺，肺津被烁，炼津为痰，燥痰蕴结，治当润肺化痰。润肺化痰组方用药基本思路有二，一是根据燥痰而选用润肺化痰药，二是根据病变证机而酌情配伍宣降肺气药，宣降肺气有利于祛痰利气，以此组方则能增强润肺化痰。常用药物有贝母，百部，马兜铃，瓜蒌仁，天花粉，桑叶，枇杷叶，麦冬；常用药对有贝母配瓜蒌，瓜蒌仁配天花粉，桑叶配枇杷叶，桑叶配麦冬等；常用代表方剂有贝母瓜蒌散，清燥救肺汤，桑杏汤等。、
1．6清肺泻热 清肺泻热治法针对病变证机是邪热袭肺，导致肺气既不宣发，又不肃降，浊热壅滞胸肺，治当清肺泻热。清肺泻热组方用药基本思路有三，一是根据邪热壅肺而选用清肺泻热药，二是根据病变证机而酌情配伍益气药，益气既有利于避免邪热伤气，又有利于肺主一身之气，三是根据病变证机而酌情配伍辛温药，辛温既有利于肺气得温而宣降，又有利于避免寒药凝滞，以此组方则能增强清肺泻热。常用药物有石膏，知母，桔梗，桑白皮，麻黄等；常用药对有麻黄配石膏，桑白皮配地骨皮等；常用代表方剂有麻杏石甘汤，泻白散等。
1．7清肺化痰 清肺化痰治法针对病变证机是热扰肺气，热灼津液，变生为痰，痰热蕴结，壅塞胸肺，浊气上逆，治当清肺化痰。清肺化痰组方用药基本思路有三，一是根据痰热壅肺而选用清肺化痰药，二是根据病变证机而酌情配伍利湿药，利湿有利于痰从下去，三是根据病变证机而酌情配伍辛温药，辛温有利于痰得温而化，以此组方则能增强清肺化痰。常用药物有浮海石，海蛤壳，前胡，黄芩，枳实，胆南星；常用药对有瓜蒌仁配黄芩，桑白皮配前胡，海浮石配海蛤壳等；常用代表方剂有清气化痰丸等。
1．8补益肺气 补益肺气治法针对病变证机是肺气虚弱，气既不能宣发于上，又不能肃降于下，更不能固护于外，治当补益肺气。补益肺气组方用药基本思路有二，一是根据肺气虚弱而选用补益肺气药，二是根据病变证机而酌情配伍宣降肺气药，宣降有利于肺气升降出入，以此组方则能增强补益肺气。常用药物有黄芪，山药，人参，白术，冬虫夏草，蜂蜜等；常用药对有黄芪配白术，黄芪配山药等；常用代表方剂有玉屏风散，生脉散，理中丸，参苓白术散等。
1．9收敛肺气 收敛肺气治法针对病变证机是肺气虚弱，气不内敛，气散气逆，治当收敛肺气。收敛肺气组方用药基本思路有二，一是根据肺气失守而选用收敛肺气药，二是根据病变证机而酌情配伍辛散药，辛散有利于避免收涩药留恋邪气，以此组方则能增强收敛肺气。常用药物有罂粟壳，乌梅，五味子等；常用药对有罂粟壳配五味子，罂粟壳配乌梅等；常用代表方剂有九仙散等。
1．10滋补肺阴 滋补肺阴治法针对病变证机是肺阴不足，阴不制阳，阳化为热，虚热内生，热灼阴津，治当滋补肺阴。滋补肺阴组方用药基本思路有三，一是根据肺阴亏虚而选用滋补肺阴药，二是根据病变证机而酌情配伍清虚热药，清虚热有利于制阳热以和阴，三是根据病情而酌情配伍益气药，益气有利于阴得气而化生，以此组方则能增强滋补肺阴。常用药物有天冬，玉竹，黄精，沙参，麦冬等；常用药对有百合配生地，百合配知母，玉竹配黄精，玉竹配沙参等；常用代表方剂有百合固金汤，沙参麦冬汤等。
2．配伍用药
肺病及其相关性疾病的复杂性而决定用任何一个固定方都有其局限性，用固定方欲取得最佳治疗效果，就必须重视加减配伍用药，以此才能掌握用方灵活性与治疗切机性。
2．1配伍健脾药 脾主运化水津。肺病日久不愈而及脾，或脾病经久不愈而及肺，则可演变为肺脾病证，导致脾不能运化水津，水津不得所化而演变为湿为痰，即肺为贮痰之器，脾为生痰之源，病证表现以痰为主者，其治既要选用治肺药，又要配伍健脾燥湿药，以此杜绝痰生之源，常用健脾药如白术，山药，扁豆，薏苡仁等。
2．2配伍疏肝药 肝主疏达气机，肝气主升，肺气主降。若肺降不及而引起肝气逆乱，或肝升太过而犯肺，均可演变为肝肺病证，导致肝气不能疏达气机，肺气郁滞于胸胁，病证表现以胸闷胁痛为主者，其治既要选用治肺药，又要配伍疏肝药，以此增强治疗效果，常用理气药如陈皮，薤白，厚朴，青皮，枳实，枳壳，沉香，柴胡等。
2．3配伍补肾药 肾主纳气，为气之根。肺病经久不愈而及肾，或肾虚日久而及肺，均可演变为肺肾病证，导致肺气不能下达，肾气不能摄纳，病证表现以吸气困难为主，其治既要选用治肺药，又要配伍摄纳肾气药，以此则能取得治疗效果，常用补肾药如蛤蚧，巴戟天，阳起石，葫芦巴，冬虫夏草，海马等。
2．4配伍开窍药 心主神明，与肺同居上焦。肺病日久不愈而及心，或心病经久失治而及肺，均可演变为心肺病证，导致肺气不能和调于心，神明不得气的温养与固藏，病证表现以心烦，急躁，神昏，谵语等为主，其治既要用治肺药，又要配伍安神开窍药。常用安神开窍药如冰片，远志，石菖蒲，麝香等。
2．5配伍补血药 血可化阴，阴得血而化生，阴虚者血必虚，治阴虚必补血。辨治肺阴虚，病证表现以头晕目眩为主，其治既要选用滋阴药，又要酌情配伍补血药，只有合理配伍补血药，才能使滋阴药更好地发挥治疗作用。常用补血药如当归，熟地，白芍，阿胶等。
2．6配伍活血药 血以载气，气以帅血，气血相互为用。肺病日久不愈，不能朝会百脉，血不得气帅而为瘀，瘀阻气机又加剧肺气不利，以此演变为肺气不利，血脉瘀阻，辨治肺病证，权衡病证表现而酌情配伍活血药，既有利于肺气朝会百脉，又有利于肺气载血运行，常用活血药如川芎，当归，桃仁，丹参等。
2．7配伍解表药 肺主宣发营卫与皮毛，皮毛开阖内应于肺。肺病日久不愈势必影响营卫皮毛之开阖，营卫皮毛开阖失职而又加剧肺气不能宣发于外，辨治肺病证，其治既要治肺，又要酌情配伍发汗解表药，发汗既有利于肺气宣发于外，又有利于邪气从皮毛而散，常用解表药如麻黄，桂枝，细辛，苏叶，生姜，桑叶，菊花等。
2．8配伍利湿药 湿为痰之渐，痰为湿之盛。痰气蕴结，肺气壅滞，治疗除了选用祛痰药外，还要重点配伍利湿药，利湿既有利于杜绝痰从湿而生，又有利于使痰从下而去，还有利于肺气职司通调水道，常用利湿药有茯苓，泽泻，猪苓，薏苡仁等。
2．9配伍软坚药 肺病日久不愈，既不能气化水津，又不能通调水道，导致水气留结而变生为痰，痰气胶结，壅塞胸咽，阻塞气机，宗气被遏，病证表现以胸中堵塞，粘痰咯之不出，其治既要治肺，又要配伍软坚散结药，软坚既有利于顽痰得以软化，又有利于肺气通畅，常用软坚散结化痰药如海藻，昆布，芒硝，海浮石等[1]。
3．辨治用方
辨治肺病证，因寒热分温清，量虚实定补泻；外感诱发者治以泻实为主，内伤引起者治以虚实兼顾；病初者治以泻实，病久者治以补泻兼施；治肺者以宣降，化痰分温清；肺病及脾者，兼以健脾益气；肺病及肾者，兼以补肾纳气；肺病及心者，兼以安神开窍等。
3．1过敏性哮喘、肺气肿
彭某，女，57岁。有10余年过敏性哮喘病史，在2年前又诊断为肺气肿，数经中西药治疗，可未能有效控制症状表现。刻诊：咳嗽，气喘，痰多甚于夜间及早晨，轻微水肿，胸闷，心悸，气短，舌淡，苔白略腻，脉浮。辨为寒饮郁肺证，治当温肺化饮， 宣降肺气，给予小青龙汤加味：麻黄10ｇ，白芍10g，细辛10ｇ，干姜10ｇ，炙甘草10ｇ，桂枝10ｇ，五味子12ｇ，半夏12ｇ，葶苈子15ｇ，麦冬15ｇ，党参24ｇ，山药15ｇ。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：气喘，痰多有好转，又以前方治疗20余剂。三诊：诸证基本得以控制，又以前方减1/3量治疗20余剂。之后，将前方变汤剂为散剂，每次6ｇ，每日3服，以巩固治疗效果。随访一年，未再复发。
用方体会：根据痰多而甚于夜间、早晨辨为寒饮，再根据心悸、气短辨为寒证夹虚，又因轻微水肿辨为饮溢于外，以此选用小青龙汤温肺化饮，止咳平喘，加葶苈子泻肺降逆行水，党参、山药益肺补虚，麦冬养阴益肺，兼防温化伤津。方药相互为用，既驱邪又益正。
3．2喉源性咳嗽、慢性支气管炎
林某，女，45岁。咽痒咳嗽，反复发作已1年余，服用中西药及静脉用药，可咳嗽未能解除，近因病证加重而前来诊治。刻诊：咽因凉即痒，咽痒即咳，呈阵发性，痰少夹黄，胸闷，胸满，口干欲饮水且量少，手心发热，舌淡，苔薄白，脉沉紧。辨为寒饮郁肺夹热证，治当温肺化饮，兼以清热，给予厚朴麻黄汤加味：厚朴15ｇ，麻黄12ｇ，石膏48ｇ，杏仁12ｇ，半夏12ｇ，干姜6ｇ，细辛6ｇ，小麦24ｇ，五味子12g，葶苈子15ｇ，桔梗15ｇ，甘草10ｇ。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：咽痒好转，咳嗽减轻，又以前方治疗20余剂，诸证悉除。为了巩固治疗效果，复以前方变汤剂为丸剂，每次6ｇ，每日3服，治疗3个月，慢性支气管炎得到有效控制。
用方体会：根据咳嗽因凉即发辨为寒，再根据胸闷、胸满辨为气阻气逆，又因痰少夹黄、口干欲饮水辨为郁热，以此选用厚朴麻黄汤温肺宣肺降肺，兼以清肺，加桔梗宣肺气利咽喉，葶苈子降肺气，甘草益气祛痰。方药相互为用，以奏其效。
3．3肺气肿、肺源性心脏病
袁某，男，66岁。有10余年肺气肿病史，2年前又确诊为肺源性心脏病，近因哮喘痰多而前来诊治。刻诊：咳喘，喉中痰鸣，痰多色白，胸中满闷，气短乏力，舌淡，苔白腻，脉浮弱，以此辨为寒饮郁肺结喉证，治当温肺化饮，健脾利湿，给予射干麻黄汤加味，射干10ｇ，麻黄12ｇ，生姜12ｇ，细辛10ｇ，紫菀10ｇ，款冬花10ｇ，五味子12ｇ，大枣7枚，半夏12ｇ，桂枝10ｇ，红参6ｇ，白术15ｇ，茯苓15ｇ。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：咳喘痰鸣减轻，又以前方治疗12剂。三诊：复以前方加减变化治疗2个月，咳喘痰鸣得以完全控制。之后，复以前方变汤剂为散剂，每次6ｇ，每日3服，治疗4个月。随访1年，未再复发。
用方体会：根据喉中痰鸣辨为痰，再根据痰多色白辨为寒，又因气短乏力、脉浮弱辨为虚，以此选用射干麻黄汤温肺利肺化饮，加桂枝温阳化饮，红参益气补虚，白术健脾和胃燥湿，茯苓渗利痰湿。方药相互为用，以取其效。
3．4肺间质纤维化
庞某，女，73岁。原有肺气肿多年，近3年又有肺间质纤维化，曾多次经中西药治疗，可咳喘痰未能得到有效控制。刻诊：轻微咳嗽，气喘，痰多色白黏稠，咯痰不爽，胸闷，眩晕，气短，舌淡，苔薄略腻，脉沉弱。辨为寒饮郁肺支饮证，治当温肺益肺，肃肺化痰，给予桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤加味：茯苓12ｇ，炙甘草6ｇ，细辛6ｇ，干姜6ｇ，五味子12ｇ，半夏12ｇ，皂荚6ｇ，款冬花15ｇ，紫菀15ｇ，党参15ｇ，黄芩10ｇ。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：痰多黏稠减轻，又以前方治疗12剂。三诊：脉仍沉弱，复以前方加蛤蚧1对，变汤剂为散剂，每次6ｇ，每日3服，治疗2个月，病情得以控制。之后，又，断断续续服用散剂，以巩固治疗效果。随访2年，病证未再明显发作。
用方体会：根据气喘、痰多色白黏稠、咯痰不爽辨为寒痰饮结，再根据胸闷、气短辨为饮阻气机，又因眩晕辨为饮阻清阳，复因脉沉弱辨为寒饮夹虚，以此选用桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤温肺化饮，降逆平冲，加皂荚荡涤顽痰，款冬花、紫菀，宣降肺气，党参补益肺气，黄芩制约温燥药而不伤阴津，并有利于黏痰咯出。方药相互为用，以建其功。
3．5过敏性哮喘
邓某，女，66岁。1年前在女儿家居住，因装修卧室而引起过敏性哮喘，随即调换卧室，哮喘未除，之后，多次经中西医诊治，可哮喘未能得到有效控制，近因哮喘加重而前来诊治。刻诊：哮喘，痰黏色白，喉中痰鸣，胸闷，大便干结4～5日1次，手心发热，舌淡红，苔薄略黄，脉浮。辨为寒饮郁肺夹热证，治当温肺化饮，兼以泻热，给予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤加味：茯苓12ｇ，炙甘草9ｇ，细辛9ｇ，干姜9ｇ，五味子12ｇ，半夏12ｇ，杏仁12ｇ，大黄9g，射干12ｇ，厚朴12ｇ。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：哮喘减轻，又以前方治疗6剂。三诊：哮喘诸证基本解除，复以前方治疗12剂，哮喘痊愈。
用方体会：根据痰黏色白辨为寒，再根据大便干结4～5日1次、手心发热辨为积热，权衡病变证机以寒饮郁肺为主，选用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤既温肺化饮，兼清郁热，加射干利肺化饮降逆，厚朴行气宽胸，下气平喘。方药相互为用，以奏其功。
3．6矽肺、气胸
夏某，男，29岁。3年前在当地市级医院诊断为二级矽肺，肺泡破裂引起气胸。曾在南阳、北京、郑州等地多次住院治疗，可病情未有明显好转，近8个月来在郑州某省级医院住院治疗，可气胸未能达到有效控制（医者建议到外地做肺移植手术），因病情加重而前来诊治。刻诊：气喘，轻微咳嗽，痰多咯之不爽，语声低微，汗多，恶寒，胸闷，烦躁，气短乏力，不能行走，动则喘甚（稍动即引起肺泡破裂，右胸有3个排气管，左肺有2个排气管），面色萎白，大便溏泄，舌暗淡，苔薄略腻，脉细弱。辨为阳虚痰阻胸肺证，治当温肺化痰，补益肺肾，给予理中丸与枳实薤白桂枝汤加味：红参12g，白术12g，干姜12g，枳实6g，厚朴6g，薤白24g，瓜蒌12g，桂枝10g，蛤蚧1对，海马10g，茯苓30g，炙甘草10g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊：自觉症状有改善，胸中气体减少，复以前方7剂，海马用量增为16g。三诊：自觉症状又较前好转，复以前方7剂。四诊：肺泡未再破裂，胸中气管拔除，按前方又治疗2个月，诸证得到有效控制。为了巩固疗效，又以前方继续治疗，病情稳定，至今已半年，一切尚好。
用方体会：根据气喘、汗多辨为气虚，再根据恶寒、舌暗淡苔白辨为寒，因痰多咯之不爽、苔略腻辨为痰，又因胸闷、烦躁辨为气郁痰阻，再如动则喘甚、气短乏力辨为肾虚，以此辨为阳虚痰阻证，以理中丸补益中气，以枳实薤白桂枝汤行气化痰，加蛤蚧，海马益肾纳气定喘，茯苓健脾益气渗湿。方药相互为用，以奏其功。
参考文献
王付．治法与选方用药[M]．北京：军事医学科学出版社，2006：100-101