正邪相争话伤寒（170~200）
170．伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。方三十二。（用前方。）
脉浮发热是正气趋于体表去抗邪，无汗是邪气把体表封锁的比较严密，这时正气需要的是鼓足劲往外冲，应该给予麻黄汤、桂枝汤之类，如果误给了白虎汤，那等于帮助邪气，轻者使表证更加难解，严重者可能因凉药寒中而出现下利，这样清法起到了下法的作用，会引邪入里形成结胸、痞证等变证。所以用白虎汤必须等到渴欲饮水，无表证时才行，病邪到了阳明这里，阳明完全有实力把它灭掉，但既然阳明要打硬仗，就需要大量的水分来补充，所以口渴是反映阳明里热最有价值的一个症状。如前面两条记载，即使在时时恶风或背微恶寒等疑似表证未解的情况下，也可以凭口渴断定表证已解，放心地使用白虎汤。
171．太阳、少阳并病，心下硬、颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。方三十三。
邪气侵犯首先犯太阳，如果太阳的正气比较足，可以始终把邪气拒于体表，这里是由于太阳的实力不足，邪气就入里攻击少阳，但先前攻击太阳的部队还没有撤军，还有颈项强，这就形成了太阳少阳并病。少阳属木，喜欢条达，被邪气控制以后就会郁结，如果结成有形就是心下硬，但少阳的这种硬和结胸、痞证不同，少阳的硬是正气被压缩造成的，如果把邪气散开，就相当于给正气解了围，结硬自然会消散，即少阳的痞硬可以通过体表散出，痞证和结胸的结硬是邪气和正气混在了一起，不可能再从体表解散，只能是一个在中焦就地解散，一个通过胃肠向下排出。而少阳的结硬千万不能用下法，下之后可能导致悸而惊，并且本证还有太阳病未解，下后甚至形成结胸。本条和第142条非常相像，该条是时如结胸、或眩冒，反映了气结而不紧，本条已经是正式的心下硬了，比142条更加偏里，更容易被人误认为是里实，所以强调慎勿下之，而是采用和该条一样的刺法。
172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。三十四。
黄芩汤方
黄芩 三两 芍药 二两 甘草 二两，炙 大枣 十二枚，擘
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩 三两 芍药 二两 甘草 二两，炙 大枣 十二枚，擘 半夏 半升，洗 生姜 一两半，一方三两，切
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
太阳与少阳合病，《医宗金鉴》认为既有太阳的发热恶寒，又有少阳的寒热往来。但发热恶寒和往来寒热混在一起到底是什么样，让人很难揣摩。因此我们认为，应该是既有发热恶寒，头项强痛，又有少火被郁的口苦咽干目眩之类的症状，这两组症状是可以同时存在的。针对这种情况，无疑还是要以疏散为主，用柴胡桂枝汤之类的比较合适，但有时少阳的郁滞可以化火，而这个火由于气机不畅又不能充分的散到体外，就会自寻出路，克其所不胜，影响肠胃而出现或利或呕。原文的表述是“自下利者”、“若呕者”，就说明并不是所有的太阳少阳合病都下利或呕吐，只是一些特殊的情况才出现，所以本条只是属于太阳少阳合病的特殊情况，具体症状应是外有寒热头痛，内有呕吐或下利。
黄芩汤用黄芩清少阳胆热，芍药疏通木气郁滞，甘草、大枣补土。这里有个问题，一般来说太阳表邪不解，不能用清法或下法，既然是合病，为什么只清少阳，而不解太阳之表呢？单纯太阳病时，邪气侵犯体表以后，要努力地往里进攻，先进去的一部分化热成实，需要清或下，但体表还有一部分未进来的敌人，这时用清下就把敌人放进来了，所以要用麻杏石甘汤或小柴胡汤，用麻杏石甘汤的是邪气要往阳明方向跑，用柴胡汤的是邪气往少阳方向跑，因此一用石膏清热，一用黄芩清热，但都要在清的同时配以宣散。如果是太阳少阳合病的情况就不同了，这时可以认为敌人是兵分两路的，一路进攻太阳，另一路进攻少阳，结果进攻少阳的敌人先得手，并进一步化热了，它肯定要从里向外去接应在太阳的同伙，最终太阳之邪和少阳之邪会师，就都化热了，不会再有恶寒。所以李克绍先生认为本证的太阳之热，实质是来自少阳，是少阳从里面透出的，只要清少阳之热就能解决问题，因此方中只有黄芩，没有柴胡。陆渊雷也曾经说过：“虽或发热，非因风寒刺激而起，故不用解表之药”。
或有人问：现在有一个太阳病，先进去了一半邪气，还有一本在外面留着，先进去的外邪逐渐入里化热了，这部分化热的邪气不是同样可以透出去接应它的同伙吗？那样的话和太少合病还有什么区别呢？其实是有根本区别的，太阳病时只有一股邪气，一股邪气就只能有一种势头，即向里冲的势头，虽然有一部分先成功的进去了，它还要继续往前冲，不可能掉头回来，我们看战争影片，部队要攻城了，肯定要一鼓作气，整个部队都进去才算完，不可能前头的士兵刚攻进去，突然回头接应同伴；太少合病是同时有两股邪气，这样先成功的那一股可以有精力接应友军。
退一步说，即使现在太阳之邪和少阳之邪还，没有会师，这时也不用解表，只清少阳热就行了。试想有两股敌人，一股还在城外，一股已经杀进来了，我们是顾哪一股呢？肯定是先消灭里面的，因为里面的邪气危害大。两股邪气和一股邪气的区别就在于它们两条心，消灭一股，另一股就没心气再侵犯了。象秦晋联合包围郑国，眼看郑就要亡国了，这时有烛之武说退秦师，晋马上也就撤退了。如果是一股部队，你消灭了它的先锋，后面的将士还会进攻，从这里就看出合病与并病的根本区别，即邪气是二还是一，也解决了一个疑惑：既然叫合病，却没用用太阳之药。如果是并病的话，肯定不能只清里，或先清里，后解表。
刘渡舟先生医案：王某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。
黄芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大枣7枚，甘草6g。
服3剂而病痊愈。（《新编伤寒论类方》）
本案应该是太阳与少阳的合病，有意思的是开始服完解表药，疾病好象痊愈了，过了3天又出现症状，我们认为这更符合临床实际，因为少阳病往往不是当天就能表现出来，“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”，可见少阳病常定型于第三天，开始的两天没有少阳的症状，不等于没有少阳病，可能还处在少阳病的潜伏期。本案开始用了解表药，即使不用解表药，可以推断，3天以后随着少阳化热而外蒸，其寒热表证也会消失。但这个解表又必须要用，因为我们不是神仙，谁能在潜伏期就推断出3天后正式形成少阳病呢？
173．伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。方三十五。
黄连 三两 甘草 三两，炙 干姜 三两 桂枝 三两，去皮 人参 二两 半夏 半升，洗 大枣 十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三夜二。疑非仲景方。
有些病人胃气不强，伤寒后邪气容易入胃，而胃为中土，是上下交通的枢纽，胃中有了邪气就会上下不通，水火无法既济，时间长了胸中积热，腹中积寒而痛。胃被邪阻不能顺降就会欲呕吐。本证和半夏泻心汤证虽然都是中焦不通，但该证是邪正错杂结于中焦，部位比较集中，形成了痞硬；本证则是寒热分处于上下，比较散。看煎煮方法也能看出区别，半夏泻心汤是煎两次，味厚药浓，其气紧凑，作用就比较集中，专攻中间的痞硬；黄连汤仅煮一次，没有被浓缩，其作用也就不被“压缩”，而是可以分开，清上温下，方中黄连、桂枝似乎可以看作是交泰丸的滥觞，其余的药补中调中，除去胃中邪气而恢复升降功能。半夏泻心汤证没有腹痛，可以用黄芩，本证则因腹中痛而去黄芩。
赵守真先生医案：陈襄人，男，25 岁。久泻得愈后，又复呕吐，医者以为虚也，进以参、术、砂、半；又以为热也，复进以竹茹、麦冬、芦根。诸药杂投，终属无效。
现证为：身微热，呕吐清水，水入则不纳，时有冲气上逆，胸略痞闷，口不知味，舌尖红燥，苔腻，不渴，脉阴沉迟而阳则浮数，此吾诊得之概状也。
窃思其病泻久脾虚，水停胃中不化，随气上冲而作呕，而水入不纳，由于胸中郁热所抗拒。乃上热中虚之证，治之以《伤寒论》黄连汤。此用姜、桂、参、草温补脾胃而降冲逆，黄连清胸热，伴半夏以止呕吐，为一寒热错综之良方。
服药呕吐渐止，再剂，证全除，能进稀糜，后用五味异功散加生姜温胃益气而安。（《治验回忆录》）
174．伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕一云脐下心下硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。三十六。
桂枝附子汤方
桂枝 四两，去皮 附子 三枚，炮，去皮，破 生姜 三两，切 大枣 十二枚，擘 甘草 二两，炙
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
去桂加白术汤方
附子 三枚，炮，去皮，破 白术 四两 生姜 三两，切 甘草 二两，炙 大枣 十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂，附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
伤寒八九日，邪气应该或衰退，或入里，但这里因为是风湿之邪，湿性比较缓，所以天数虽久也没大变化，仍然在体表徘徊，也就没有呕、渴等里证表现。湿邪重着，所以感受风湿不象感受风寒那样仅是疼痛，风湿是身疼而且重，甚至不能自转侧。湿邪虽然呆着不愿动，风邪可是好动的，有了风邪的参与，就有了疼烦的感觉。伤寒因为邪正打的很激烈，脉就会有紧，也可以说有一种急象；湿邪则不可能表现出急，由于湿邪的缓慢，使营卫运行滞涩，脉的流行就不顺畅而现涩。疾病是内外相因的，能够感受风湿，很多情况都是因为体内先有了内湿，平时可能没有明显表现，外湿一来，内湿发现机会来了，也会乘机作乱，出现大便微溏，小便不利的症状。
用桂枝附子汤温经去湿，其中桂枝不仅能走表，还能通阳化气，使湿从小便而去。如果病人的内湿不明显，小便通利，大便不溏泄，那就不用桂枝来通阳，加白术配合附子走肌表祛湿，白术能主风寒湿痹、死肌、痉、疸等，用于此处正合，而不是有些注解说的白术用在这里通大便，白术有通大便的作用是不错的，但在本证中不是用这种作用，方后注中提出：“此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，”已经明确指出了术走皮内，还有什么异议呢？这里的大便硬不是便秘的意思，只是说没有内湿引起的溏泄。
175．风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方三十七。
甘草（炙，二两） 附子（炮，去皮，破，二枚） 白术（二两） 桂枝（去皮，四两） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食、汗止复烦者， 将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
本证和上证都是风湿相搏，但程度要比上条严重了许多。上条邪气只是到达了肌表，本证则到达了骨节，相当于敌人已经从周围乡镇攻入了城市。骨节受了邪，自然疼烦，掣痛不得屈伸。上条肢体不怕触碰，本条是近之则痛剧。我们在第137条讨论结胸时提到过，邪气占了上风，欺负正气的时候，是不允许外部的接近的，所以近之痛剧说明正气已经衰弱而不是邪气的对手了，这时表阳不能卫外为固，就会汗出恶风不欲去衣，正气虚使气血运行迟缓壅阻还会致周身微肿。湿邪既然在体表已经基本胜利，会进一步入里，里湿阻碍了气机的升降，所以患者自觉短气，影响三焦气化，又会小便不利。可以说上条只是外湿影响到里湿，本条则是外湿已经攻入体内，这时表里之湿都很明显，所以桂枝与白术同用，但因为邪气入的较深，如果攻邪太猛，容易形成风去湿留的局面，所以以甘草为君，使猛烈的药物缓缓发生作用，这样祛邪才能祛尽。尽管有甘缓的药物，本方还是一个治疗急性病的方子，不能指望它把现代人的风湿性疾病治愈，因为现代的风湿、类风湿等疾病都是数年或数十年的老病了，早已有了内脏的不调和亏虚，指望这样一个祛邪的方子就治愈是不可能的，除非是碰巧遇到了刚得病不久的病人。如果是慢性病人，刚开始三五付药可能有效，接着吃就不会有什么进展了。所以要治疗慢性风湿性疾病，必须在补气血，调五脏的基础上酌加祛风湿药物，不能本末倒置。要想打一场持久战，必须把军费分配好，一部分买军粮，一部分买武器，如果都用来买武器了，头一仗可能打的痛快，后面就自身难保了。因此我们认为，伤寒方治疗急性病可以立竿见影，如果治疗慢性病，重要的是学习它的法，而不能再执着于原方了。
176．伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。方三十八。
知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。(臣亿等谨按前篇云：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热、里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云：脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云：里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。千金翼云：白通汤。非也。)
本条公认有错字，里有寒是不可能的。我们重点注意的是，脉浮滑可以用白虎汤，一般来说白虎汤证典型的脉象是洪大，洪大代表的是热气在体内完全散开，用白虎汤清降是最合适的。现在现了滑脉，是热气不畅达的表现，其气比洪大脉的情况要紧一些，但并没有结实，所以还可以用白虎汤，第350条指出：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之” 第169条：“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”这都是热结于里的表现。热结于里，往往外呈寒象，所以本条似乎改为里热表寒较为合适。可见论中对无形之热结都是用白虎汤来清的，里气如果结的紧就会现沉紧脉，这里脉现浮滑，而不是沉紧，如果用承气汤攻下，虽然不会再引邪入里了，但徒伤正气，热气不会随药力而下。当然更不能只看到气结，而用辛温发散，那样将会有发黄、失溲、谵语等变证。
177．伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。
甘草（炙，四两） 生姜（切，三两） 人参（二两） 生地黄（一斤） 桂枝（去皮，三两） 阿胶 （二两） 麦门冬（去心，半升） 麻仁（半升） 大枣（擘，三十枚） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
脉结代、心动悸有很多原因，从大的方面来分，可以分为虚实两类，本证从用方来看，无疑是属于营阴不足，所以用了大量的生地、麦冬、麻仁、阿胶等柔润之药以养阴，同时又用了桂枝、生姜、清酒以行阳气，是一张滋补良方，不仅是心动悸，脉结代的病人可以用，很多心脏病人不是血瘀证，而是一派虚象，动则气短、汗出、心慌，用本方化裁补心是不错的，也就是说用本方主要是着眼于虚，而不是着眼于心律不齐。有很多医家都强调辨方证，这是没错的，但也要在辨证的基础上再辨方证，即首先病机要合。不能教条的只辨症状，看到有病人脉结代，心动悸，马上就用上炙甘草汤，那样治病就是瞎碰了，一些经方家鄙视医理，甚至认为医理是绊脚石，这是非常有害的。
178．脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。
179．问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约（一云络）是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
阳明是通降为顺，但在降的过程中可能结滞于中，就形成了阳明病，论中又根据结滞的松紧程度不同而分为三类。即从太阳阳明到正阳阳明，再到少阳阳明，结的越来越紧。为什么这么说呢？太阳、阳明、少阳这三阳的松紧程度就不同，少阳是青少年，象是喷泉的喷嘴附近，是比较集中的；太阳是老年，相当于喷泉喷到顶端以后散开的状态，就比较松散；阳明介于二者中间。所以太阳阳明就带有太阳的特点，在三个阳明中结的是最松的，仅仅是脾约，脾约是什么意思呢？脾属太阴，和太阳一样是主开散的，现在由于阳明的结滞，使脾的散精受到约束就叫脾约。以前我们曾经把阳明比作打面机，它把粮食磨成面以后，传给太阴，太阴再负责做成熟饭以后布散给机体，现在打面机出了毛病，再中间卡住，面根本出不来了，巧妇难为无米之炊，太阴也没法做饭了，这样受到了约束，太阴还有一个任务，即由于阳明干活需要大量的津液，太阴需要给阳明供水，现在功能受限以后使津液从小便流失，所以脾约证有个特点即小便数。当然这个是恶性循环的，我们说不清哪个是起始原因，也可能是先有小便数才引起了脾约，总之是现在形成了这样一种局面。正阳阳明是胃家实，脾约其实可以看作是脾胃的配合不好，牵扯到两方面，现在正阳阳明仅牵扯到胃，说明比脾约结的要紧实一些。少阳阳明则结的最紧，不仅是实，而是燥烦实。因为少阳是初生之苗，更容易凝滞。为什么发汗利小便以后容易形成少阳阳明呢？因为太阳阳明平时就小便数，机体常缺水，它就知道节水；少阳阳明的水分是突然丢失的，它毫无准备，因此就结滞的严重。这就象贫血一样，如果是逐渐失血的，机体已经适应，不会有什么严重症状，如果是突然失血，血色素不一定比那个慢性失血降的多，但症状已经很严重了。我们再来看这三个阳明结滞的位置，是逐渐降低的，太阳阳明是脾约，是在中焦，可以说是打面机中间工作的部位出毛病；正阳阳明是结在肠道，应该是打面机已经分出了面粉和麸子，面粉的部分没出问题，麸子的出口堵住了；少阳阳明则是堵在了肛门，用承气汤都不行了，如第233条说的：“此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”因为少阳阳明的津液丢失是急性的，比较容易恢复，只用蜜煎导而通之，似乎只治标，不治本，其实大便通畅以后，津液是可以自行恢复的，太阳阳明则不同，仅通大便肯定不行，它的津液是长期匮乏的，所以麻子仁丸中用大量滋阴补液的药物。需要注意的是这里仅是用三阳来形容阳明结聚的程度，不能教条地理解为阳明的三个来路，太阳病不仅能转化成太阳阳明，也完全能转化成正阳阳明或少阳阳明。
180．阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。
本条是阳明提纲证，不知为何没有放在阳明篇的起首。这里的胃家并不单指胃，而是包括了胃肠，胃肠在体内主腐熟水谷，转运糟粕，能量最盛，在健康情况下，消化、传导功能正常，总是胃满肠虚、胃虚肠满的交替着的。如果受邪以后，由于其能量盛，很容易向化热化燥的方向发展。燥热在里必然影响胃肠的传导，使宿食燥屎停滞，造成胃家实的情况。当然提纲不可能概括所有的情况，它只是讲的阳明腑证，还有阳明经证就不能以胃家实来描述了。但对胃家实又有不同的理解，有医家认为这里的实不能单纯的看成是痞满燥实，也可以认为是无形之邪实。这样阳明经证虽然没有宿食燥屎，也是阳明胃肠之气不降造成的。因为机体必须有胃肠之气的通顺，气机才能顺利的降下。总的来说“胃家实”三个字已经把阳明病最主要的特点概括出来了。
181．问曰：何缘得阳明病，答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。 不更衣，内实大便难者，此名阳明也。
对比第179条可以知道，这里也不是所有阳明病的来由，而是指的少阳阳明，是治疗不当使津液丢失较急，进一步使胃肠干燥造成的。由于阳明的阳气最盛，平时最怕缺少津液，一旦把给它的津液都调走治病去了，阳明就等于没了消防队，很容易“失火”，把东西都烧焦而不更衣、内实、大便难。这时机体的本能也是要救火的，有可能出现小便少，就是机体把津液调回到肠道来灭火的，如果还不能大便，说明机体自身没有能力把火扑灭，要帮助它一下，进一步用导法或承气汤。太阳病原来体表的寒邪去哪了呢？机体出现了内乱，没人再来抵抗邪气，邪气肯定入里了，体内火盛，邪气也会随着化热，失火的部位是肠道，邪气肯定找最乱的地方去，到肠道去点火煽风。所以一旦阳明病形成，热是往外蒸的，体表不会再有邪气，治疗之顾阳明之热就行了。需要注意的是“太阳病……若下”，为什么没形成结胸或痞证呢？能形成结胸或痞证的都是体内本来和平无事，邪气突然杀进来把正气打的措手不及。而能形成阳明病的病人一定平时体质偏热偏燥，丢失津液以后，机体内部先乱套了，邪气再进来以后，先顾不得烧杀抢掠，而是先到最乱的地方“凑热闹”去了。也就是说结胸证的乱是邪气来了以后造成的，阳明病的乱不是邪气造成的，邪气进来以后只是“添乱”。但我想邪气进来以后肯定会后悔，因为它只看到了阳明之乱，而没看到阳明是实力最强的一支部队，进来容易，再想出去就难了，会被正气压缩在肠道里，待等津液来复，最后和粪便打包在一起，排出体外。
182．问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。
胃家实是指的阳明病的实质，这个实质在外面应该有一些表现，这些表现就是阳明病的外证，太阳病为什么没有外证呢？因为太阳主表，阳明主里。太阳在外面工作，一得病就是外证，阳明在体内工作，得病后实质性的失调在里面，所以还要告诉我们怎么通过体表的症状辨识阳明病。由于里热的外蒸，使患者有发热、汗出，这种热是蒸蒸发热，近之即感觉到热。最有代表意义的是不恶寒反恶热，就和太阳病的发热恶寒有了区别，说明邪不在表，里热已甚。这些都是阳明病的最基本特征，后面称阳明病的，不管经证还是腑证，都应该有这些症状。
183．问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。
很多注解都说不发热而恶寒是太阳表证未罢，这很明显是不对的，如果是太阳病不可能恶寒一日即罢，必须经过一段时间，才能入里化热。这只能是原发的阳明病，虽然感受寒邪以后由于表气被阻，可以暂时有恶寒不发热，但因平时里热就比较盛，寒邪很快会入里化热，里热外蒸即表现出恶寒自罢，自汗出而恶热。所以本条最能体现六经皆有表证。柯韵伯说：“初受风寒之日，尚有阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄、桂枝证”。本证虽然发热恶寒和太阳病相同，但没有太阳病的头项强痛。
184．问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。此为阳明病也。
阳明主在身体中间消化食物，食物中有净有秽，到了阳明这里都要被消化掉，没有足够的能量是完成不了这么繁重的任务的，所以在六经中它的实力最强，化热也最速，始虽恶寒，二日自止。为什么万物所归，无所复传呢？阳明主合主降，其力量是向里聚集的，就象河里的漩涡一样，东西被漩涡卷进去很容易，再想出来可就难了，只能是一沉到底，最后从大便排出。所以少阳病、太阳病都可以转属阳明，而阳明不会再转出来，就象万物归土，所以说阳明居中，主土也。疾病到了阳明以后一般不用太担心了，因为邪气进入了我们最强有力的包围圈，但这时也不是高枕无忧了，邪气只是被控制住，还没有被排出体外就是隐患，因为正气要控制它们就会消耗大量津液，最后可能亡津液。
185．本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
本条和第181条虽然都是发汗后转属阳明病，病机却完全不同，该条是亡津液先造成了内乱，然后邪气乘机入里，与内热混合在一起；本条是汗出不彻，即正气也派兵去体表作战了，但根本没有胜利，出了一点汗，没有达到祛邪的目的。本来如果不发汗，邪气可能会在体表再呆一段时间，现在发汗后邪气一看正气技只此耳，更放开步伐进攻了。发汗都是用辛温药物，如果汗出透了就把辛温之性散了出去，汗出不彻则会使辛热之药性内留，促进化热化燥。邪还在太阳的时候，是发热无汗，它现在向里进攻，逼迫到胃时就出现呕不能食，这时还不能算是正式的阳明病。再进一步由无汗转为汗出濈濈然时，就是邪气已经离开了太阳之表，入阳明之里而化热了。
186．伤寒三日，阳明脉大。
太阳病脉浮，是邪气吸引正气趋表的表现，可以看做是邪正在体表争夺阵地；阳明病邪气已经入里，和正气在体内这么广阔的空间交战，不存在争夺地盘的问题，只是放开了手脚打仗，阳明的阳气又强盛，打的就激烈，所以脉也充盈，现大象。这里是指原发的阳明病，一日恶寒，二日自止，前两日由于还处于表证阶段，脉象也不典型，可能但浮而不大。到了第三日，阳明病正式形成，就表现出阳明病应有的大脉，如果是他经转属的阳明病，就不一定有这个时间规律了，而且也不一定都见大脉。
187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。
浮缓脉说明正邪在体表交战的不急，可见于桂枝汤证，但桂枝汤证应该是手足热，不应该是手足温。那么这个浮缓脉会不会是由于负责后勤的三阴不足造成的呢？三阴中如果是少阴和厥阴虚弱，都会有手足逆冷，由此推断本证为脾阳不足，所以手足不逆冷，不发热，而只是温。这种情况将来有可能向太阴病发展，所以说系在太阴。太阴主运化水湿，如果阳气不足就可能有湿邪停滞，这时再加上外热，湿热郁蒸就可能发黄。但是否发黄还要看湿邪有没有出路，若小便不利，则湿无出路，将来必发黄。若小便通利，则湿不能停留，也就不会发黄。小便能够自利，是因为阳明不太虚弱，阳明和太阴可以看做是壮年的夫妇，是配合在一起干活的，现在阳明看到太阴被湿所困，已经力不从心了，自然会跑来帮忙，这样就燥气有权，湿去热留，七八日以后大便转硬而形成阳明病。可见阳明并不是只负责排大便，湿气弥漫时也可以通过其燥化作用来通利小便。本条既说明了太阴和阳明相表里，也说明了阳明为万物所归，只要阳明实力不弱，不仅阳经可以转属阳明，阴经也能转为阳明病。
188．伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
伤寒因为邪气在体表束缚，一般没有汗出，如果这个邪气转入阳明而化热，热气会从里面向外蒸腾出来，所以濈然微汗出，同时恶热而不恶寒。当然本条也可以看作承接上条而来，即系在太阴的病转系阳明后，不仅小便利，不能发黄，还有个有濈然微汗出。
189．阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。
既然是阳明受邪，病情必定向化热化燥的方向发展，口苦、咽干已经反映出化热的苗头。腹满微喘说明阳明之腑逐渐变实，但同时又有发热恶寒，脉浮而紧等表邪未解的表现。这时当然不能用下法，阳明病用攻下必须是正气已经把邪气捆绑好时才能使用，现在没捆结实就往车上装，结果肯定是洒落一地，造成邪气很弥漫。但这时和太阳病用下法还不一样，太阳病时邪气正盛，误下以后邪气会乘机进攻，就形成了结胸。阳明病到了这个时候邪气已经基本被阳明制服，没有多大的杀伤力了，所以即使下的有些早，也不会再结胸。虽然没有结胸，阳明也是损失了实力，没有能力再把邪气压缩到肠道了，而是弥漫于整个腹部造成腹满，脾胃阳虚不能运化使小便也少。可见本条和第187条正好相反，该条是阳明实力强，燥化有权，把邪气压缩于肠道，湿气通过小便排出去；本条是误治损失阳明的阳气，把邪气又放虎归山，造成了腹满小便难，造这个趋势发展下去也可能会形成发黄。所以这两条恰当的体现了太阴和阳明之间的相互转化，正是前人说的虚则太阴，实则阳明。
190．阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
李克绍先生认为中风、伤寒在伤寒论中是代表证的阴阳属性的，具体到阳明病就是用来区别胃气的强弱，因风属阳邪，热能消谷，所以能食者定为中风；寒为阴邪，不能消谷，故不能食者定为伤寒。能食只是说食欲比较正常，并不是消谷善饥，不能食是消化能力不强，进食量不多，也不等于有燥屎阻塞的不能食。
191．阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
本证为阳明中寒，所以不能食，不能泌别水谷就小便不利。脾胃主四肢，现在脾胃阳气不足，没有能力把汗蒸到全身，而只蒸到其所主的四肢，因此手足濈然汗出。阳明病本来是应该大便硬的，但现在阳明阳气不足，不能充分燥化，使大量水分留于肠中，这样大便就只能初头硬，后面仍然溏，或硬粪和稀粪夹杂而下，这就是固瘕。最后解释，是胃中冷，水谷不别的缘故。以前我们曾把阳明比作打面机，这里还可以把它比作豆浆机，老式的豆浆机有两个出口，前面出豆浆，后面出豆腐渣。豆浆相当于阳明消化后形成的水谷精微，然后交给脾，做熟以后布散给全身；豆腐渣则相当于粪便。如果豆浆机工作正常，豆浆和豆腐渣分离的很干净，大便绝不会稀溏。现在阳明中寒就是豆浆机的动力不足了，豆子也打不碎，不能有效分出水谷精微，最后较整的豆子和水惨杂在一起从大便排出来，这就是水谷不别。那么小便不利是怎么回事呢？小便当然不是这里的豆浆，那样的话就把水谷精微尿出去了，它是豆浆中提出营养物质以后剩的废水，但前提是有豆浆形成，才能把这部分水分离出来，现在水谷不别，连豆浆都不能形成了，水分都随着豆子一起从大便流失了，当然小便不利。
192．阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
本证应当是先有寒水之气束缚体表，接着有一部分邪气入里犯及阳明。从初欲食来看，阳明的阳气应该不弱，属于阳明中风，这样里面就会逐渐形成实热，实热从里面蒸透出去，很自然地能把体表剩余的水气烘干，形成汗出不恶寒的正式阳明病，然后给予或清或下，疾病就能痊愈。但本证没有按照这样的路线变化，关键原因就是小便反不利，这说明了胃阳不是特别充足，所以大便也不干燥，而是自调。在胃阳不足的情况下要想从体表把水寒透出去就比较吃力。正邪双方都用尽全力来交战，战事就非常激烈，在关节处争斗就出现骨节疼，本来体表是寒邪的，现在交战的白炽化了，就翕翕如有热状，脉也现紧象，最后出现发狂般的战汗症状，寒邪随之溃散而解。作者解释为水不胜谷气，与汗共并，可见这里战胜邪气的是谷气，如果胃气强能化热的话，战胜寒水的将是热气，火能克水，相当于胃气拥有很有利的武器，胜利也就很容易；现在没有化火，全凭水谷之气去散水，相当于没有热兵器，全凭冷兵器去肉搏战，所以胜的这么费力，最后谷气化为汗，水气也化为汗，共并而出。本证祛邪这么费力，似乎不如阳明化热以后祛寒这么顺利，但也有它的好处，即汗出解后不用再清热。
193．阳明病，欲解时，从申至戌上。
阳明以下降为顺，申酉戌正好是下午气机下降的时候，实热可以顺应天时而降，故欲解于此时，而不是阳明旺于申酉戌。
194．阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
阳明病不能进食可以有两种情况，一是阳明中寒，这是阳气不足，进而动力不足造成的不能食；二是有燥屎，这是道路不通畅造成的不能食。阳气不足的情况当然不能攻其热，那样会使胃阳更虚，而形成哕逆，而有燥屎的情况恰恰是需要攻其热的。这样同是不能食，一个需要温补，一个需要攻下，具体应该怎么区分呢？有燥屎的胃阳不弱，平时饮食肯定是较为正常的，只是得病以后突然不能食；阳明中寒的胃阳素虚，平时饮食就少，也就是其人本虚，这样攻其热必哕。
195．阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。
阳明病脉迟说明阳气不足，肯定干活也费力，如果给它太多任务可能就难以完成。现在吃的过饱就象是给豆浆机一下子填了太多的豆子，而机器又转动的很慢，结果当然是造成豆子的堆积，这么多有形的东西在中间撑着就会心烦，同时清阳是上升也受到了阻碍，所以还会有头眩。前面说过必须是豆浆机先做出豆浆，脾再进一步把水谷精微提走，剩下的废水才是小便。现在中焦阳气不足，这两个步骤都完成不好，肯定会小便不利。中焦清浊不分就会酿湿，再进一步郁而化热即形成黄疸。这时因为不是阳明实热造成的糟粕内停，所以不可下，即使下之，腹满也不会消失，对这种腹满必须温脾利湿才行。
196．阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
阳明病都是里有实热，这种热从里面向外蒸透，一般都能突破皮肤而形成汗出。如果病人得了阳明病，并没有出汗，而是皮中发痒，好象虫子在里面爬。这一定是其人体质素虚，阳气没有足够的能力透出去，既然不能垂直的冲出皮肤，它又不肯停下来，只好平行于皮肤在皮下乱窜，因此就形成了这种感觉。
197．阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。（一云冬阳明。）
阳明病无汗说明阳气不足，一般说来这种情况多小便不利，但也有例外的时候，这是由攻击阳明的寒气的状态决定的，寒气既可以象冰淇淋一样，也可以象实心的冰棍一样，即有松缓的状态和紧凑的状态。和胃紧密关联的也有两个脏器，即肝和脾，其中脾性缓，肝性急。所以如果是一团很松散的寒气侵犯中焦，它影响的是脾胃，脾胃都受寒而不能正常工作的话，小便是不利的，如前面的好多条都是这样。如果是一团很凉很紧的寒气侵犯中焦的话，它可能影响的就是肝胃，这时由于脾还能相对正常的工作，所以小便相对来说还不少。寒邪侵犯了肝就会出现一系列特殊的症状，在此有必要先探讨一下厥阴肝的特点。厥阴为合，为什么合呢？厥阴是阴气老了的状态，太阴是青壮年，太阴由于有能量最足的阳明的蒸腾，阴气都舒展开，所以会和缓、喜悦；厥阴就不同了，阴气老了以后就会凝滞，所以会急躁、发怒。女性为什么有更年期呢？就是因为她到了年龄以后阴气不再舒展，占到一点不顺心的事就会火冒三丈，可以说我们观察一下更年期妇女什么特点，就可以理解厥阴的特点了。本证出现了呕而咳，这说明气机在上逆，上逆的原因是厥阴受到侵犯了，手足厥就更好理解了，阴气一凝滞，通路就会被闭住，阳气不能通往四末。下面为什么必苦头痛呢？肝气上逆会顶到头上，往往表现出眩晕，但现在肝气是携带着寒气上去的，这样就会头痛，这种疼痛和感受外寒的疼痛还不太一样，是里面的寒气造成的，我们小时候吃冰棍应该都有过这样的体验，看冰棍快化了，突然咬一大口，往往会形成一种非常剧烈的开裂样的头痛，可能和本证的疼痛有些象。本证若没有咳、呕、厥，说明厥阴没有上逆，因此也就没有头痛。由于这种肝胃之寒上犯，治疗当然是用吴茱萸汤。
198．阳明病，但头眩，不恶寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。（一云冬阳明）
阳明病能食而不恶寒，很明显是阳明中风，会朝着化热的方向进展，一般来说热气是会向外散或向上炎。在气机通畅，毫无郁滞的情况下，热会散到周身，出现典型的白虎汤证，但白虎汤证没有头眩、咳嗽、咽痛，因为这些症状都局限在某个部位，白虎汤证的热邪散布的很均匀，是以口渴、汗出、恶热等为特点。所以本证肯定是有一定程度的郁滞，使热气向四周的通路不通畅，进而向上冲逆。冲于头就眩晕，冲于肺就咳嗽，值得注意的是咽痛，咳嗽老有气流冲击咽喉部，很容易引起咽痛，但这只是一方面，还有另一个原因，咽喉是机体最细的一个部位，气血流经此处时就象突然从很宽敞的马路到了很狭窄的小路，很容易壅堵于此。平常无病时气机很通畅，咽喉不会疼痛，一旦有了郁滞性的疾病，就可能在最狭窄的咽喉部堵车，造成咽痛。咽痛这个症状在伤寒论中出现的并不多，但在现代人中就太普遍了，非常多的人，一有外感马上咽痛，这就说明了现代人的体质比古人虚弱，平时气机运行就不通畅，有点外邪马上郁滞。既然热邪集中了咽喉了，用白虎汤肯定效果不好，因为白虎汤散力不足，只适合于散漫的热邪。那么麻杏石甘汤呢？对本证中的咳嗽应该有比较好的效果，因为能散肺热，但咽部之热比肺热结的要紧，所以对咽痛还是不行，对治咽痛必须要散结。半夏善于散咽喉之结，但半夏性热，适合少阴篇的寒性咽痛，所以古人最后选出了射干既能清热又能散结，对治热邪咽喉非常合适。黄连、黄芩能够散心下气痞，有开破的作用，也可以借用于此，但同样是不入煎剂，仅用开水浸泡。这只是说咽痛的用药，其头眩、咳嗽还要选择相应方药，也不外乎清降配合疏散。
199．阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
发黄主要是湿与热结合形成的，二者缺一不可，本证小便不利是湿不能下出，无汗是热力不足，本不应该发黄，但湿邪在体内郁滞日久就会化热，等出现懊憹不安时就证明湿热已经形成，进一步会出现黄疸。心中懊憹也可见于栀子豉汤证，但该证以热郁为主，本证以湿郁为主。从无汗和小便不利来看，本证本来应该是阳明中寒，为阳气不足之证，只因湿邪无出路，酝酿日久才化热。本条和第197条对比一下，都是无汗，但一个小便利，一个小便不利。就体现了寒邪犯肝胃和脾胃的不同。犯肝胃的寒气急，会出现呕、咳、厥、头痛等症状，由于水湿没有停留，化热的机会也少，没有湿热合化，就不会有黄疸；犯脾胃的寒气缓，使中焦不运而小便不利，时间长了会有黄疸，并且心中懊憹和呕、咳等症状比起来也是一缓一急。关于为什么寒气急时犯肝，缓时犯脾，我们还可以有一个比喻，比如提前烧好一锅开水，把一只青蛙扔进去，由于这个温度反差太大了，青蛙马上会急，一下就蹦出去；如果是先把青蛙放在凉水里，再慢慢的给它加热，青蛙只会觉得不舒服，逐渐会心中懊憹，但就是不会起急而蹦出去，最后不幸被烫死。缓寒犯脾胃也是这样，不知不觉地就把运化水湿的功能丢失了，所以小便不利；急寒犯肝胃机体有警惕的意识，不会丢下活，所以小便通利。
200．阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
额上微汗出和小便不利既有可能是湿邪郁滞，也有可能是津液枯竭。湿邪不化的可以因为郁蒸而发黄，津液枯竭的可以因为“两阳相熏灼”而发黄。那么这里到底是哪种情况呢？湿热不化的在用火法之前一定是阳虚湿盛，由于阳气不足，大夫才会想到用火法；津液枯竭的在用火之前一定是阳盛湿微，会有很明显的化热倾向，不会有人糊涂的用火法。本条说明用火法并不能解决阳虚湿盛的问题，正确的治疗还是用药物温阳健脾，缓缓的起作用，操之过急反而引起变证。