褒贬不一的千古奇方：麻黄升麻汤
有人分析，麻黄升麻汤一方至少包含了八首常用经方，麻黄汤（去杏仁）、桂枝汤（去生姜）、越婢汤（去姜枣）、苓桂术甘汤、理中汤（去人参）、黄芩汤、白虎汤（去粳米）、当归四逆汤（去细辛、通草），如此繁杂之组方，难怪历来医家褒贬不一，注释纷纭。
文/郭苏健，李俊莲
麻黄升麻汤出自仲景《伤寒论》厥阴病篇，临床应用和文献报道并不多见。
究其缘由，陆渊雷先生曾云“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，以至于后学者对厥阴病篇均望而却步，麻黄升麻汤作为厥阴篇中一方，更是鲜有涉足，此其一也。
麻黄升麻汤是《伤寒论》中一张特殊处方，相较其他112方而言，其用药达14味之多，且用量偏小，偏于滋阴，一反仲景平日用药数偏少、量偏大、性偏阳之常态，所以自柯韵伯起，便认为此“乃后世粗工之伎，必非仲景方也”。
后学者大多赞之，如当代医家任应秋教授，日本汉方家丹波元简等，均亦如是，这使得麻黄升麻汤更成为茫茫大海中一颗沉石，难寻其踪，此其二也。
近日聆听医界前辈教诲，偶得一案（附后），麻黄升麻汤疗效出奇之好，遂萌生研究之念，经翻案沉思，试从全新的角度分析麻黄升麻汤的症状，并从六经辨证和脏腑辨证角度探讨其病机、方剂配伍，深刻理解其用药特色，通过归纳整理其临床应用报道，使其方证更加明确，便于临床使用。
一、麻黄升麻汤之症状分析
（一）症状表现
《伤寒论》厥阴病篇有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。这是其经典原文，其症状表现如其文所述，字字珠玑。
（二）症状析释
“伤寒六七日，大下后”，说明误治形成的原因，太阳伤寒六七天，病情传变，病邪入里，发展为阳明经热证，并未成实，医家却误以为腑实而用大下之法，伤了中下焦阳气，于是“泄利不止”。
利久又耗液伤阴，下焦阴水不足，且阳已伤，则“下部脉不止”。
阴水无法上济于心，心肾不交，上焦阳气闭郁，则出现“寸脉沉而迟，手足厥逆”。
阳郁日久，化成邪火，火热炽盛，一方面煎灼津液，一方面热毒入血，所以出现上焦的“喉咽不利，唾脓血”。
“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，此症状机理并不统一，一般认为沉迟之脉主里寒之疾，为阳虚之象，也有其他医家提出此处寸部脉沉而迟并非如此。
如刘渡舟先生认为“沉脉不是寒，是阳气郁积的一个反映”，“手足厥逆”和“下部脉不至”均是阳郁导致的，刘志杰先生亦认为这是阳郁的表现。
经查李士懋《脉学心悟》，发现其对迟脉的理解有一点就是热壅于内可阻碍气机，气机不畅脉会迟，热耗阴液血液变粘稠也会脉迟，邪阻会出现脉沉。
《伤寒论》中大承气汤条文下有“阳明病，脉迟……大承气汤”，这也是内有腑实大热之病，出现了脉迟。
结合麻黄升麻汤中用药，所以我认为这里的寸脉沉迟当为阳郁所致，手足冷一方面是由于阳郁不能外达，另一方面是由于病入厥阴，阴阳之气不相顺接所致。
“下部脉不至”，何为下部，当有一个衡量点，就是关部，关部以下为尺，尺脉不至又当有两点，一为尺脉无，偏于阴液不足；一为尺脉短，偏于阳虚不温，二者皆是不足之象。
二、麻黄升麻汤之病机探讨
为了便于更好地理解麻黄升麻汤，笔者从脏腑辨证和六经辨证两个角度来分析其病机。
（一）六经辨证
六经归属时，或有以六经纲证者，或有以经络循行者，或有以六经性质者，或有以药测经者，皆以便于临床运用为选择。
六经辨证认识向来都是“仁者见仁，智者见智”，对于方剂，六经归属更是不同，有医家认为该方是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病，也有医家将其归属为太阳与厥阴并病。
经以药测经，我认为麻黄升麻汤当属太阳、阳明、太阴并病，麻黄、桂枝属太阳经，升麻、黄芩、知母、石膏属阳明经，干姜、白术、茯苓、炙甘草属太阴经，当归、天冬、葳蕤、芍药属于气血范畴。
因为厥阴病的性质为寒热错杂，而麻黄升麻汤亦为寒热并用之方，所以总归属就为厥阴病，这与仲景将其置于厥阴病篇下亦吻合。
（二）脏腑辨证
麻黄升麻汤的脏腑归属问题，历来争议并不甚多，总归属当为上热下寒，上热者，皆以肺热论；下寒者，或有脾胃阳虚，或有脾肾虚寒。
但是从麻黄升麻汤用药来看，上热下寒的基础上，还应该明确提出气血阴阳的虚实问题，所以其病机应该是上有肺实热兼阴血虚，下有脾虚寒兼水饮盛。
三、麻黄升麻汤之方剂配伍
麻黄升麻汤药物组成主要是“麻黄二两半、升麻一两六铢、当归一两六铢、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、炙甘草各六铢”。
（一）六经辨证
从六经辨证角度理解该方义，其症状可以分为如下四组：
麻黄、桂枝散太阳之邪；升麻、黄芩、知母、石膏清阳明之热；干姜、白术、茯苓、炙甘草温太阴之寒；当归、天冬、葳蕤、芍药补已损之阴血。
（二）脏腑辨证
从脏腑辨证角度来分析其方义
肺有实热者，以黄芩、石膏、知母清泄肺热；麻黄、桂枝、升麻升散郁热；兼以当归、天冬、葳蕤、芍药补肺阴；苦寒清热和辛温发散之药清而不燥。
脾有虚寒者，以干姜、白术、茯苓、炙甘草温脾散寒，利水化饮，有温有利，则泄可除。
四、麻黄升麻汤之用药特色
（一）风药引阳
麻黄、升麻、桂枝作为祛风药，并不是单纯解表，在此处亦升散郁气，东垣的升阳散火汤、补中益气汤都借鉴此方思路而来。
（二）风药壮气
风药壮气指祛外风之药与补气之药合用，从而增加补气效能的一种方法。
方中麻黄、升麻、桂枝配合白术，就可鼓舞气血、益气养正，这和玉屏风散黄芪、白术配防风鼓舞气血，拖邪外出道理相同。
此外，方中用了大量的滋养阴血药，难免不有碍滞之嫌，以风药壮气，气行则血行，补不碍邪，正气自安。
（三）量小精专
仲景113方，唯此方用量甚小，其自有妙处，莫不能言不与东垣的“补中、升阳、泻阴火”有异曲同工之妙。
补中益气汤之用量亦甚小，高建忠认为“原方这种用量，至少对我们肆意加大剂量有一定的警示作用”，这种认识对我们理解麻黄升麻汤以及临床用药控制用量又何尝没有指导作用。
（四）寒热同调
方中用药寒热并施，寒者，以清阳明燥金之热；热者，以温太阴脾之寒。
寒热错杂，并非是真寒假热，格阳亡阳之证，因为方中并无附子、蜀椒、吴茱萸这种大辛大热之品，亦无山茱萸、龙骨、牡蛎这种敛阳潜阳之品，况且仲景先师明确说道其病难治，非为不治。
若然属于真阳外越，真寒假热之证，仲景为何不重投四逆汤、白通汤类，怎么会重新制定一剂量这么小的方剂，而且还用了升散阳气之药，岂不怕阳气绝乎？仲景之高明，绝无不虑之思。
（五）虚实同调
方中用药虚实相兼，虚者，以补肺阴之损，以温太阴之寒；实者，以散太阳之表实，以清阳明之热。虚实同调，病疾弗瘳。
五、麻黄升麻汤之临床应用
麻黄升麻汤应用近年研究和报道逐渐增多，广泛应用于治疗呼吸系统、消化系统、心血管系统、免疫系统和口腔科等疾病，在肿瘤应用上也有报道。
如刘渡舟先生用于治疗大叶性肺炎、下利。
李赛美教授用于治疗咳嗽、咳血、足跟痛、虚劳等证。
蔡丽慧等人用于治疗慢性肠炎、慢性胃炎、慢性支气管炎、牙龈炎等疗效甚好。
王灿勋应用其治疗喘息型慢性支气管炎、自发性气胸、结核性腹膜炎和慢性非特异性溃疡性结肠炎。
吴如飞观察麻黄升麻汤加减治疗20例慢性肺源性心脏病，临床疗效可观。
刘敏等以其治疗银屑病、喉痹、变应性鼻炎等。
麻仲学教授在美国运用该方治疗肺癌寒热错杂型，积累了丰富的经验，并且认为该方在肺癌中的运用几率极高。
麻黄升麻汤不仅可以用于一些慢性疾病的治疗，对于疑难杂症亦有良好效果，肺癌可以使用，其他癌症肺转移者未尝不可用。
附咳嗽案：
女，52岁，2015年10月12日来诊。
咳嗽十三日，干咳，受冷空气和异味刺激后即咳，偶尔咳出黄黏痰，咽痒略痛，全身怕冷，胸闷，心烦，素喜热食，大便日2次，偏稀，舌红尖尤甚，苔偏黄，左脉弦细数，右寸脉沉细，关尺弱。
处方麻黄升麻汤加减：
麻黄9克，桂枝9克，升麻10克，生石膏20克，黄芩9克，知母9克，麦冬12克，芍药12克，玉竹12克，干姜10克，茯苓20克，炒白术15克，炙甘草6克，枳壳6克。
两剂诸症俱减，再服两剂病愈，后以他方调节体质。
按：本案主要是抓住了患者肺热脾寒兼有阴血亏虚的病机特点。
“干咳、偶尔咳出黄黏痰、心烦、咽痛、舌红苔偏黄”均为肺热之象，以麻黄、桂枝、升麻升散郁热，黄芩、生石膏、知母清其实热。
“素喜热食、怕冷、便稀日两次、关尺弱”皆为脾寒之象，以干姜、茯苓、炒白术、炙甘草温暖中焦，健脾除湿。
咳嗽日久损气阴，以麦冬、芍药、玉竹滋阴润肺，麦冬易天冬，还可以兼降火气。
枳壳理气解胸闷，去当归者以其大便偏稀，且病邪并未入血分。
治从清肺热，温脾寒，兼养肺阴，取得佳效。
六、结语
近年来麻黄升麻汤的研究逐渐增多，随着其病机的明确和方证的不断完善，临床上该方使用的范围越来越大，其临床价值也越来越突显，充分证实了其为仲景之方，并不是如柯琴所言庞杂无章，粗工之伎。
麻黄升麻汤临床上用于治疗寒热错杂，虚实相兼之疾，其用药极其讲究，其药量之轻、药味之精，均为深思熟虑之结果，值得我们深入研究和学习，并不断的探索其临床应用，扩大其应用范围，使古方今病仍相能。
文摘自《时珍国医国药》2016 年第27 卷第9 期
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