肺癌丨精准医疗，MET阳性靶向治疗新突破
异常类型[1]
在肺腺癌中发生率高达65%，为其他基因激活后的二次事件。
2017 年，Davies 等在JCO Precis Oncol上发表了一篇病例报告，报道了第1例非小细胞肺癌中MET融合鉴定和治疗，并评价了患者肿瘤对克唑替尼治疗的反应。通过基于AMP的二代测序进行融合基因检测，发现之前没有报道过的HLA⁃DRB1⁃MET的融合。该患者对具有抗HGFR活性的小分子酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼表现出显著的反应。这一发现表明，MET融合基因产物可以作为患者肿瘤的致瘤驱动器。
2017年11月，Cho等发表了一篇MET融合阳性肺腺癌患者的首例病例报道。他们对患者标本进行了针对性的二代测序，发现了KIF5B⁃MET融合基因，且该患者对MET 抑制剂克唑替尼的治疗表现出显著和持续的抗肿瘤反应。表明KIF5B⁃MET融合基因在肺腺癌中具有致癌活性。
2018年3月，Clin Cancer Res杂志上发表了一篇关于MET结构改变的文章，研究结果将会对肺癌患者的诊断和常规治疗产生直接影响。他们对肺癌常见驱动基因突变阴性的患者进行基于杂交捕获的二代测序，在2名肺腺癌患者标本上证实了两种融合转录物的表达。包括先前已观察到的KIF5B⁃MET融合和STARD3NL⁃MET新型融合伴侣。还发现1名患者为EML4⁃ALK融合接受Ceritinib治疗后继发性发生MET激酶结构域复制（MET⁃KDD）。他们用MET抑制剂克唑替尼观察这3名诊断为MET结构改变患者的临床反应，并在细胞模型中描述其功能相关性。3名患者均显示对克唑替尼部分反应，有效地抑制了其他激酶中的MET和ALK。这些MET结构改变可能代表肺癌患者的可行性药物靶点。
2018年6月，Wang等在ASCO年会上首次报道中国人群非小细胞肺癌中MET融合基因的流行病学数据，在2410例非小细胞肺癌标本中发现只有1名（0.04%）被诊断患有肺腺癌的患者检出新型的MET⁃ATXN7L1融合，但未发现其他MET融合亚型。该患者被认为对克唑替尼有部分反应。
2018 年，Zhu 等在J Thorac Oncol上发表了第1例肺腺癌患者由于EGFR TKI耐药导致的MET⁃UBE2H融合。其在使用克唑替尼后表现出显著和持久的抗肿瘤反应，并获得持续的部分缓解。该融合基因被认为是一种对EGFR⁃TKI 的新型耐药基因重排。
MET融合基因类型有SLC1A2-MET，PTPRZ1-MET，KIF5B⁃MET，HLA-DRB1-MET，SPECC1L-MET，CAPZA2-MET，CD47-MET，TES-MET，CAV1-MET，ITGA9-MET，TFEC-MET，CTTNBP2-MET，ANK1-MET，SPECC1L-MET，CAV1-MET和STARD3NL-MET。
2019年AACR首次报道中国人群肺癌中MET KDD数据0.09%（6/6837）。
目前作为NSCLC靶向治疗的MET基因异常包括MET14外显子异常及MET扩增，均可用MET-TKI治疗。
MET篇概要
检测方法
1. 目前以NGS多见
靶向治疗
非特异性
2. PROFILE1001研究（克唑替尼）：ex14跳跃突变，ORR为32%，PFS为7.3个月；MET高水平扩增，ORR为50%
特异性
3. GEOMETRY mono-1研究（卡马替尼）：a.MET外显子14跳跃，初治ORR为68%，经治ORR为41%；b.MET高水平扩增，初治ORR为40%，经治ORR为29%。
4. NCT02897479（赛沃替尼）：脑转移和PSC比例高，ORR依然达49.2%
5. VISION研究（特泊替尼）：不论之前是否接受其他治疗方案，ORR为56%
耐药机制
6. 详见正文
免疫组化（抗体型号：SP44），荧光原位杂交（FISH），扩增阻滞突变系统PCR，二代测序（NGS）。
MET激酶与其他蛋白激酶的结构类似，N端为5个β折叠和一个α螺旋（C-螺旋），C端为6个α螺旋，两端通过柔性的铰链区连接，该区域为ATP结合位点，活性loop区域通常有20-30个氨基酸残基组成，从保守的DFG序列（通常是Asp-Phe-Gly）开始，延伸到 APE序列（通常是Ala-Pro-Glu）。根据DFG构象，可分为激酶活性构象（DFG-in）和激酶非活性构象（DFG-out）。
根据作用机制，针对MET基因突变的TKI（MET-TKI）可分为3种类型（I型、II型和III型，见右下图）。I型抑制剂是指与激酶活性构象（DFG-in）结合，又根据是否与溶剂前沿残基G1163位点（类似于ALK的G1202和ROS1的G2032位点）结合进一步细分为Ia、Ib（区别在于Ib型TKI可以结合的位点较少，因此特异性较高）；II型是指与激酶非活性构象（DFG-out）结合，是多靶点TKI，对产生二次突变的MET仍具有抑制作用，或许可以逆转由Y1230等突变引起的I型MET-TKI耐药。
典型蛋白激酶结构域[2]
MET-TKI分型[1]
2020年发表在Nature Medicine上的报道对PROFILE-1001进行了扩展[4]，在69例MET外显子14突变的晚期NSCLC患者中评估克唑替尼的抗肿瘤活性和安全性。在65例可评估反应的患者中，ORR为32%（95%CI: 21%-45%），中位缓解持续时间为9.1个月(95% CI, 6.4-12.7)，中位无进展生存期为7.3个月(95% CI, 5.4-9.1)。
患者基线特征
MET扩增【采用FISH检测】，2014年ASCO年会上报道一项克唑替尼治疗原发性MET扩增非小细胞肺癌的临床结果显示[5]：克唑替尼治疗MET扩增低（1.8-2.2）、中（2.2-5.0）、高（≥5.0）水平有效率分别为0（0/1），20%（1/5）和50%（3/6）。
-1研究
NEJM丨肺癌METex14突变和扩增，Capmatinib显疗效
GEOMETRY mono-1[6]是一项前瞻性、国际、开放标签、多队列的II期临床研究，旨在探索卡马替尼在携带MET第14外显子跳跃突变或扩增的晚期NSCLC患者中的疗效及安全性。
纳入标准：IIIB或IV期；年龄≥18岁；EGFR或ALK无突变，且至少具有一个可测量病灶；既往2周糖皮质激素剂量无增加的脑转移患者或脑转移病灶稳定的患者。基于患者MET基因突变状态及既往是否接受治疗，共分5个队列，另有两个扩展队列，对研究数据进行外部验证。患者每天服用两次卡马替尼（400mg）。
共计纳入364例患者，在1-5组中，97例患者具有METex14跳跃突变，210例患者伴有MET扩增。已接受治疗的患者入组1-4组，未接受治疗的患者入组5a和5b组。携带跳跃突变的患者，年龄比扩增的患者略微更大，女性、不吸烟患者的比例更高。队列6包含34例患者，包括3例MET扩增的患者，且其扩增数大于10；以及31例MET第14外显子跳跃突变的患者，患者既往接受过一种治疗。
试验的主要终点是由IRC根据RECIST v1.1标准进行盲法下总体缓解率（ORR）评估。一个重要的次要终点是IRC评估的DOR。其他次要终点包括研究者评估的治疗反应和DOR、研究者和IRC评估的达到临床有效时间、疾病控制率、无进展生存期(PFS)和安全性。
患者入组流程
患者基线特征
Lancet Respir Med丨肺癌METex14突变，赛沃替尼疾病控制率高达93.4%
这是一项多中心、单臂，开放式的2期临床试验，在中国的32家医院进行。纳入的中国患者年龄 ≥ 18岁、患有MET外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性肺肉瘤样癌及其他非小细胞肺癌、一种或多种标准治疗后疾病进展或毒性不耐受或被认为不适合接受临床标准治疗、未接受过MET抑制剂治疗，并具有可测量疾病。患者口服赛沃替尼600 mg (体重 ≥ 50kg)或400 mg (体重 < 50 kg) ，每天一次，直到疾病发展、死亡、毒性不耐受、开始使用其他抗癌治疗、治疗不依从、患者退出或患者停药。
主要终点为客观反应率（ORR），定义为经独立影像评估委员会(IRC)确认完全缓解或部分缓解的患者比例。ORR达到30%被认为是具有临床意义的界值，如果肿瘤疗效可评价集中观察到的ORR双侧95%可信区间下限大于30%，被认为接受赛沃替尼治疗是有效的。主要终点在肿瘤可评估集中（包括基线时有可测量病变的所有接受治疗的患者，且至少在基线后有一次计划的肿瘤评估或存在放射学疾病进展的患者）进行评估，并在全分析集中（包括所有接受至少一剂赛沃替尼的患者）进行敏感性分析。安全性评估也在全分析集中进行。
全分析集疗效
靶病灶较基线瀑布图
治疗持续时间游泳图
3. 在不同病理类型中，a. 在PSC这类恶性程度高的NSCLC亚型中（n=25），IRC评估的ORR为40%（95% CI, 21.1- 61.3），DoR为17.9个月，PFS为5.5个月；b. 在其他NSCLC亚组中（n=45），IRC评估的ORR为44.4%（95% CI, 29.6- 60.0），DoR为8.3个月，PFS为8.3个月。 4. 在不同治疗线数中，a. 在经治患者中（n=42），IRC评估的ORR仍有40.5%，DCR达83.3%，DoR为9.7个月，PFS为6.9个月。b. 初治亚组分析（n=28），IRC评估的ORR仍有46.4%，DoR为5.6个月，PFS为5.6个月。 5. 在脑转移患者中，15位基线合并脑转移的患者经赛沃替尼治疗后颅内病灶缩小或维持稳定。事后亚组分析发现IRC评估颅外ORR为46.7%，DCR高达93.3%，PFS为6.9个月。
该研究纳入了高比例PSC患者、经治人群和基线合并脑转移患者，但不论病理类型、既往治疗线数、是否存在脑转移，赛沃替尼均展示出了良好的肿瘤缓解和疾病控制。
安全性：70例名接受赛沃替尼治疗的受试者均报告了至少一种与治疗相关的不良事件。最常见的任何级别的治疗相关不良事件是外周水肿（54%）、恶心（46%）、ALT升高（39%）和AST升高（37%）。32例 (46%) 患者发生了 3 级及以上级别的治疗相关不良事件，其中最常见的是AST升高（13%）、ALT升高（10%）和外周水肿（9%）。17例 (24%) 患者出现治疗相关的严重不良事件，1例肺肉瘤样癌患者因肿瘤溶解综合征而死亡【该患者基线肿瘤负荷大 （右肺病灶134mm）, 并在用药后肿瘤急剧缩小 （用药后13天，右肺病灶76mm），最终在用药后第15天诊断肿瘤溶解综合征去世】。
NEJM丨肺癌MET变异，Tepotinib缓解率高达50%
图3：不良反应；图4：通过液体活检样本评估生物标志物特征的患者在基线时的分子学特征和对治疗的应答；图5：有基线和治疗期间匹配液体活检样本的患者接受治疗后的最佳应答与分子学应答
Ou等报道了1例初治时MET 14外显子D1010H突变（丰度44%）伴有低丰度MET 14外显子Y1230C（0.3%）的NSCLC患者，克唑替尼治疗13个月疾病进展，此时再次检测发现D1010H突变丰度仅为11%，而Y1230突变丰度达3%。而另1例MET 14外显子D1010H突变的肺鳞癌伴有多发骨转移和肝转移患者，接受克唑替尼治疗后，疾病部分缓解达8个月。后续出现新的肝转移灶，取肝脏新生结节活检经检测为MET基因二次突变（D1228突变）。Jin等报道了一例MET 外显子14 c.3082-3082+15del16突变同时伴有MET外显子5的C526F突变晚期肺腺癌老年患者在接受过克唑替尼（7个月）和卡博替尼（1个月）治疗后，再次NGS提示MET外显子19的D1246N突变和MET外显子14的c.3081-3082+14缺失突变。从这些案例可以看出对于克唑替尼治疗后，耐药机制以突变丰度的下降和MET突变位点的改变为主。
2019ASCOAbstr9006研究选择接受MET -TKI治疗的IV期MET外显子14突变的肺癌患者。在可行的情况下，收集肿瘤和/或血浆样品，优先配对TKI前后标本的收集。对肿瘤样品进行靶向质谱分析（Nantomics）和DNA-（包括MSK-IMPACT）/基于RNA（MSK-Fusion）的新一代测序（NGS）。血浆cfDNA进行NGS检测，评估患者靶向治疗的ORR和无进展生存期（PFS）（RECIST v1.1），该研究共纳入74名患者，均接受了MET-TKI治疗（接受过1种TKI n=55；≥2种TKIsn=19）。91%的患者接受克唑替尼作为一线TKI。肿瘤组织中在TKI治疗前的MET水平（范围0-2120 amol/μg）与结果相关：在可检测MET组中ORR 63%（n=7/11），中位PFS 6.9个月；检测不到MET组中的 ORR为 0%（n=0/5），中位PFS 4.6个月（PFS的HR为0.3）。TKI治疗前RAS途径激活与反应相关：在KRAS / NF1/RASA1突变中ORR 为0%（n=0/6），而其他的ORR为29%（n=25/87）。使用TKI前KRAS表达水平观察到相似的结果（n=16，均具有可检测的KRAS水平）：KRAS≥700amol/μg中的ORR 是0%（n=0/2）和<700 amol /μg 的ORR 是50%（n=7/14）。在29名观察到获得性耐药患者中（Jackman标准），其中9名患者使用成对的治疗前/治疗后样本。在2/9患者（22%）中发现了靶向获得性耐药机制：MET D1228N（n=1），HGF扩增（n=1）。潜在的脱靶获得性耐药机制在5/9（44%）中发现：KRAS G13V（n=1），RASA1 S742 *（n=1），MDM2扩增（n=2），EGFR扩增（n=1）。
参考文献
[1]Recondo G, Che J, Jänne PA, et al. Targeting MET Dysregulation in Cancer. Cancer Discov. 2020 Jul;10(7):922-934. doi: 10.1158/2159-8290.CD-19-1446.
[2]Modi V, Dunbrack RL Jr. Defining a new nomenclature for the structures of active and inactive kinases. Proc Natl Acad Sci U S A. 2019 Apr 2;116(14):6818-6827. doi: 10.1073/pnas.1814279116.
[3]Drilon AE, et al. PROFILE1001: Crizotinib in AdvancedNon-Small-Cell Lung Cancer WithMET Exon14 Alterations.ASCO 2016. Abstract 108
[4]Drilon A, Clark JW, Weiss J, et al. Antitumor activity of crizotinib in lung cancers harboring a MET exon 14 alteration. Nat Med, 2020, 26(1): 47-51.doi: 10.1038/s41591-019-0716-8
[5]Camidge RD, Ou S-HI, Shapiro G, et al. Efficacy and safety of crizotinib in patients with advanced c-MET-amplified non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2014;32(Suppl 5):Abstract 8001.
[6]Wolf J, Seto T, Han JY, et al. Capmatinib in MET Exon 14-Mutated or MET-Amplified Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2020 Sep 3;383(10):944-957. doi: 10.1056/NEJMoa2002787.
[7]Paik PK, Felip E, Veillon R, et al. Tepotinib in Non-Small-Cell Lung Cancer with MET Exon 14 Skipping Mutations. N Engl J Med. 2020 Sep 3;383(10):931-943. doi: 10.1056/NEJMoa2004407.