「膝关节骨性关节炎」：诊治 6 要点

易患病因素

• 年龄因素：发病率随年龄增长逐渐增加，关节软骨修复能力逐渐降低

• 体重因素：体重的增加导致膝关节受力不均，关节负荷增加

• 职业因素：有些特殊职业人员易患骨性关节炎，如重体力劳动者、职业运动员等

• 合并症因素：如骨质疏松者、糖尿病患者

• 外伤因素：由于外伤、手术或其他明显因素导致的软骨破坏或关节结构破坏改变

• 性别因素：女性发病率更高

常见症状

早期症状：

1）膝关节僵硬：尤其在晨起时僵硬感明显

2）关节肿大变形：关节退化时，关节滑膜发炎，关节间隙积液增多，造成肿胀，使疼痛加重

3）膝关节活动受限，运转不自如

晚期症状：

1）膝关节活动会发出喀嚓声或其他的摩擦音

2）关节畸形，常出现明显的膝关节内翻或外翻畸形

3）膝关节活动受限，屈伸角度进一步减小或出现角度固定

特殊检查方法

1.浮髌试验：患者仰卧,伸膝,放松股四头肌,检查者一手虎口对着髌上囊,压迫膝部,将膝内液体压入髌骨下,一手轻压髌骨后快速松开,可觉察到

髌骨浮起,此为阳性。正常膝内液体约5ml,当膝内液体达50ml时,方

为阳性。

2.髌骨摩擦试验（Soto-holl 征）：患者仰卧位,伸膝,检查者一手按压

髌骨,使其在股骨髌关节面上下活动,出现摩擦音或疼痛者为阳性。见于髌骨软化症。

3.McMurray 试验：患者仰卧,检查者一手拇指及其余四指分别按住膝内外间隙,一手握住足跟部,极度屈膝。在伸屈膝的过程中,当小腿内收、外旋时有弹响或合并疼痛,说明内侧半月板有病变;当小腿外展、内旋时有弹响或合并疼痛,说明外侧半月板有病变。

4.伸直受限征（Helfet 征）：当膝关节半月板损伤有绞锁时,关节不能全伸,表现为伸直后胫骨粗隆不外旋,而维持在髌骨中线上。

5.局部压痛（McGregor 征）：内侧半月板损伤时，内侧副韧带中间的关节面部分有明显的压痛点。

6.重力试验：重力试验用于检查盘状半月板和侧副韧带。患者健侧卧位,患膝外展,自动伸屈膝,如膝内有响声或疼痛加重,则病变在内侧半月板;若膝外侧痛,则可能是外侧副韧带损伤。如膝内疼痛减轻,则病变在外侧半月板。若膝内侧疼痛减轻,则可能是内侧副韧带损伤。患侧卧位,则相反。

7.伸膝试验（Pisani 征）：外侧关节间隙包块,在伸膝时消失,屈膝时出现,可能为外侧半月板囊肿。

8.指压试验（Fimbrill-Fisher 征）：检查者以指尖置于内侧副韧带前方的关节间隙,屈膝,旋转小腿数次或同时伸膝,若为内侧半月板损伤,则可感觉到手指下有物体在移动,并可伴疼痛及摩擦声。可用同法检查外侧半月板损伤。

9.研磨试验（Apley 征）：患者俯卧,屈膝 90°,检查者双手握患肢足部,左腿压住患腿,若出现疼痛,则为侧副韧带损伤;将膝下压,再旋转,若出现疼痛,则为半月板损伤;轻微屈曲时痛,则为半月板前角损伤。

10.侧位运动试验（Tkchler 征）：患者伸膝，检查者一手握踝，一手扶膝，做侧位运动，向内侧时外侧痛，提示有外侧副韧带损伤；向外侧推时内侧痛，提示内侧副韧带损伤。

11.抽屉试验：患者仰卧,屈膝,检查者双手握住膝部之胫骨上端,向后施压,胫骨后移,则提示后十字韧带断裂;向前施压,胫骨前移,则提示前十字韧带断裂。

12.过伸试验( Jones 试验)：患者仰卧,伸膝,检查者一手固定膝部,一手托起小腿,使膝过伸,出现疼痛者可能是半月板前角损伤、髌下脂肪垫肥厚或损伤、股骨髁软骨损伤。

13.肌警觉性征( Lannelongue 征)：膝关节结核时,关节活动受限,平衡功能遭到破坏,因此步态停滞、不连贯。

临床表现及体征

(1)发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史

(2)膝关节活动时疼痛加重,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性劳累时及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显

(3)膝关节活动受限，极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液

(4)关节活动时可有弹响、摩擦音,部分患者关节肿胀,日久可见关节畸形

(5)膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时疼痛,尤其是下楼时为甚,呈单侧或双侧交替出现;出现关节肿大,多因骨性肥大造成,也可见关节腔积液;滑膜肥厚很少见,严重者出现膝内翻畸形

(6)膝关节正、侧位 ⅹ 片显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生,胫骨髁间隆突变尖,关节间隙变窄,软骨下骨质致密,有时可见关节内游离体

治疗方法

1.药物治疗：对于大多数骨性关节患者来说，轻度至中度疼痛可以通过口服止痛药控制。关节内注射治疗也是一种能够缓解关节症状的治疗方法，常用药物有透明质酸制剂和糖皮质激素。

2.运动治疗：运动锻炼可以增强肌肉力量，强健的肌肉可更好地保护关节，同时运动可以帮助关节软骨获得营养，长期不运动的人关节软骨更容易退化。

可以做的：

(1)热身运动:慢跑、体操 20~25 分钟。

(2)耐力训练:快走、慢跑、骑自行车,20~60 分钟有氧运动,中等强度> 30 分钟,高强度> 20 分钟。

(3)缓和运动:慢跑、走路,有氧运动后缓和运动 10~20 分钟。

(4)柔软度训练:拉伸，每个动作必须涵盖完整的关节活动度,伸展肌肉直到感觉不舒服,维持姿势 10~30 秒,每部位拉 3~4 次,2~3 天/周。

(5)阻力训练:每个动作必须涵盖完整的关节活动度。每次以 1 小时内为佳,每个部位至少 8~12次,2~3 天/周。

不可以做的：

1)爬山、爬楼:会对膝盖前方的髌骨产生很大的压力,特别是下山或下楼梯时的压力又比向上爬的压力高出 2~3 倍。因此,对于膝关节骨性关节炎患者应当尽量避免爬山、爬楼运动。

2)扛重物:这会加重关节的负荷。

3.手术治疗：

对于保守治疗无效的患者应考虑手术干预，手术方案的选择因病情而异，包括关节镜下关节清理手术、截骨手术、单髁置换手术以及人工全膝关节置换手术等。

关节镜下关节清理术

关节镜下关节清理术虽不能完全除去骨性关节炎病因及恢复其正常的解剖结构,但可清除或修整关节内致病的病损组织和炎性介质,恢复了关节面的平整性,改善了关节内环境,从而打断了骨性关节炎的恶性循环。

关节镜手术属于微创手术,其危险性与其他手术相比很小,基本局限于麻醉风险。关节镜术后恢复相对较快,通常在术后 2-4 周恢复到术前状态,但进一步的功能恢复可能持续更长时间。症状持续时间较短及以机械症状为主的患者术后效果较好。X 线有对线不良的患者,尤其是有外翻畸形者,术后效果较差。

胫骨上端高位截骨术

适应症：

1)膝关节骨性关节炎患者,因膝关节疼痛及功能障碍影响工作和生活，非手术治疗无效者。

2)骨性关节炎在 X 线片上显示以单髁病变为主,而且与内、外翻畸形相符。

3)手术后患者能够使用拐杖,术后有足够的肌力进行康复锻炼。

4)膝关节屈伸活动范围>90°。

5)患侧血管正常,没有严重的动脉缺血或大静脉曲张。

禁忌证：

1)由于软骨下骨丢失,使单侧胫骨平台凹陷超过10mm者。

2)膝关节屈曲挛缩畸形>20°者,屈曲受限>90°者

3)对于神经营养不良性关节、感染性关节、类风湿关节炎、骨缺血坏死、创伤后关节炎伴膝关节内、外畸形者均不宜选用高位截骨术

4)内翻畸形>12°或外翻畸形>15°者

5)双侧关节间室被波及者

6)患侧的髋、踝及足部关节的功能与截骨后进行膝关节康复锻炼相关联，同侧髋关节畸形和活动受限并非是截骨术的禁忌证,但应进行先期手术髋关节至功能位,再行截骨术矫正膝关节畸形。

7)Coventry 等认为宜选年龄<65 岁者，超过 70 岁可列入相对禁忌症。

HTO 开放截骨术

目前认为 HTO 的最佳适应证是患者<65岁，膝关节活动度基本正常,屈曲畸形应<10°;胫骨内翻畸形>5°,内侧胫骨近端角( MPTA）<85°,外侧软骨和半月板功能正常。也就是说，HTO适合于相对年轻,伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨性关节炎患者。

单髁置换术

主要适应症有：

(1)膝关节单侧间室间隙变窄,无对侧间室病变,无严重髌骨关节病变。

(2)膝内翻<10°,屈曲畸形<10

(3)膝关节诸韧带结构完整。

(4)非炎症性关节炎,如骨性关节炎、创伤性关节炎等。

人工全膝关节置换手术

膝关节炎的手术治疗中,人工全膝关节置换术占有很重要的地位,主要用于严重的关节疼痛、不稳定、畸形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的病例,主要包括：

(1)膝关节各种炎症性关节炎,如类风湿关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、强直性脊柱炎造成的关节破坏、畸形和功能丧失, Charcot 关节炎等。

(2)少数创伤性骨性关节炎。

(3)胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。

(4)少数老年人的髌骨关节炎。

(5)静息的感染性关节炎(包括结核)

(6)少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。

预防措施

1)避免因身体肥胖加重膝关节的负担，控制体重。

2)注意走路和劳动的姿势,避免长时间下蹲,因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3-6倍,工作时下蹲(如汽车修理工)最好改为低坐位(坐小板凳),长时间坐着和站着也要经常变换姿势,防止膝关节固定一种姿势而用力过大。

3)走远路时不要穿高跟鞋,要穿厚底而有弹性的软底鞋,以减少膝关节所受的冲击力,避免膝关节发生磨损。

4)参加体育锻炼时要做好准备活动,轻缓地舒展膝关节,让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时,不要猛然把腿抬得过高,防止过度牵拉膝关节。

5)骑自行车时,要调好车座的高度,以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上两能伸直或稍微弯曲为宜,车座过高、过低或骑车上坡时用力置车,对膝关节都有不良的影响,应加以克服。

6)膝关节遇到寒冷,血管收缩,血液循环变差,往往使疼痛加重,故在天气寒冷时应注意保暖,必要时戴上护膝,防止膝关节受凉。

7)有膝关节骨性关节炎的人,既要避免膝关节过度疲劳,又要进行适当的功能锻炼。游泳和散步是最好的运动,既不增加膝关节的负重能力,又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身都是患者好的运动方式。

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