印会河：论疏肝散结方 – 经方派

疏肝散结方是笔者积50年临床经验研制的旨在治疗多种良性占位性病变的经验方。由柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、玄参15克、川贝母10克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、夏枯草15克组成。

方中柴胡疏肝解郁；当归、赤芍、丹参理肝经之瘀血；生牡蛎、海浮石、玄参、川贝母、夏枯草、海藻、昆布清热消痰、软坚散结。

现附病例以说明之。

病例一

彭某，女，31岁，1992年12月6日初诊。患者1个月前气恼后发现双侧甲状腺逐渐肿大、疼痛，伴疲乏无力，头沉腿软，便干不爽。诊查：双侧甲状腺弥漫性肿大，如核桃大小，质如红枣，边缘不清，压痛明显。西医诊断：甲状腺肿大。舌红，苔薄白，脉细。中医辨证：肝经癥积（瘿）。治宜疏肝散结。

处方：柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、枳壳10克、桔梗10克、桃仁10克、红花10克、川芎10克、青皮10克。

1992年12月15日二诊。甲状腺较前缩小，疼痛减轻且边缘清楚，如小枣大小，便调，右侧颈部发酸，口干苦，舌红，苔黄腻，脉细。在原方中加葛根30克，以治项强，去烦热；加龙胆草10克、栀子10克，以清胃热，解热郁口干。

1992年12月30日随诊。甲状腺已恢复正常大小，周身无不适。

按：

瘿的形成，多始于气郁。因气为七情之本、六郁之首，气郁即可转生血郁和痰郁。痰血相结即可形成本例所表现的按之可及、触之有应的瘿。瘿病位属足厥阴肝经，治疗当疏肝散结，宜在疏肝散结方的基础上加用桃仁、红花、川芎以增强行瘀活血之力，桔梗、枳壳、青皮能加强疏肝理气祛痰作用兼以载药力上浮，效果良好。

病例二

戚某，女，51岁，1992年6月21日初诊。患者近半年来，咽干咳嗽，声音嘶哑，外院手术和病理证实为声带乳头状瘤，术后声音好转。痰不多，易咳出，手足心热，心烦，便调，睡眠可。西医诊断：声带乳头状瘤术后。舌红，苔根微黄，脉细数。中医辨证：肝经癥积（喉痹）。治宜疏肝散结。

处方：柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、桔梗10克、山豆根10克、鱼腥草30克。

1992年9月7日二诊。症状明显好转，口不干，声音嘶哑好转，舌脉同前。原方有效，效不更方。

按：

内伤喉痹，多先见脏腑不和证候，而后方有咽喉肿痛、咽干嘶哑症状，且有气血瘀滞痹阻的病理变化。足厥阴肝经，分布于胁肋部，沿喉咙的后边向上进入鼻咽部，原方疏肝散结，加桔梗可疗咽痛喉痹，载药上浮，另用鱼腥草、山豆根以清热解毒。

病例三

徐某，男，54岁，1992年4月9日初诊。主诉：上腹胀、腰酸5年。患者1987年始自觉上腹胀、腰酸，伴下肢水肿、脾大，B超检查发现肝右叶有占位性病变，CT检查证实为肝血管瘤。1991年1月31日B超检查示肝内回声不均匀，右叶可见一约7厘米×8厘米之强回声区，其中有网状结构，边界不清楚，门脉宽1.4厘米，脾大，厚5.4厘米。符合肝血管瘤，早期肝硬化诊断。丙氨酸氨基转移酶67单位/升，白蛋白与球蛋白比为0.9。西医诊断：肝血管瘤，早期肝硬化。舌红、苔黄，脉弦细。中医辨证：肝经癥积。治宜疏肝散结，佐以开肺气、利三焦。

处方：柴胡10克、当归30克，赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、郁金12克、桃仁10克、川楝子10克、桔梗10克、紫菀10克、土鳖虫（䗪虫）10克。

1992年4月13日二诊。仍有上腹胀，脾大，白细胞和血小板计数偏低，下肢水肿，鼻衄。舌脉同前。在原方中加生鳖甲30克（先煎）、青皮10克、莪术10克以消癥积，加强破血散瘀之功。

1992年6月11日三诊。腹胀明显减轻，舌脉同前，在原方中加生山楂30克。

1992年9月2日四诊。已无腹胀，B超复查示肝血管瘤已减小。前方有效，效不更方。

按：

随着诊断技术不断进步，肝血管瘤、肝囊肿等良性占位性病变越来越多能被明确诊断。结合临床表现和肝经夹胃两旁，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，故该证仍不出肝经癥积范畴，治以疏肝散结方，加桃仁、郁金、川楝子可加强疏肝理气活血之力，桔梗、紫菀可开肺气，利三焦，消腹胀。

病例四

王某，女，35岁，1990年12月17日初诊。患者近半年来，乳房肿胀疼痛，伴胸痛且痛连后背局部有压痛，咽如物阻，胸憋气短，性情急躁。查体：双侧乳腺轻度增生，无结节，轻压痛，乳头无溢乳。1990年11月6日乳腺侧位X线片示乳腺小叶增生。西医诊断：乳腺增生。舌红、苔少，脉沉细。中医辨证：肝经癥积。治宜疏肝散结。

处方：柴胡10克、赤芍30克、当归30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、川贝母10克、玄参15克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、蒲公英30克、全瓜蒌30克、虎杖30克、郁金15克、川楝子15克。

1990年12月24日二诊。疼痛减轻，胸闷好转，睡眠欠佳，舌脉同前。在原方中加首乌藤（夜交藤）30克、合欢皮15克以养血和肝，安神解郁。

1991年2月4日三诊。疼痛减轻，乳腺肿胀消失，睡眠食纳增进。舌红、苔少，脉弦细。仍予疏肝散结治疗。1991年3月7日随诊，症状基本消失，继服原方巩固。

按：

乳腺增生主要由肝气郁结，胃热蕴蒸，以致气血凝滞而成。仍守疏肝散结治疗之大法，在方中加虎杖、蒲公英以化热毒，消痈散结；加全瓜蒌以除乳痈肿痛；郁金、川楝子泻肝行气解郁以除胀，疗效满意。

病例五

刘某，女，35岁，1993年3月3日初诊。主诉：少腹疼痛5～6年，平时白带多且腥臭，头痛畏寒，腰酸腿沉，月经量少。B超示子宫大小正常，形态略失常，后壁偏右浆膜下可见一3.0厘米×2.4厘米大小实质性异常回声，轮廓清，有包膜突出于浆膜外，宫壁回声均匀，内膜线居中，双侧附件未见异常，提示子宫肌瘤（浆膜下肌瘤）。西医诊断：盆腔炎、子宫肌瘤。舌淡、苔薄白，脉沉细。中医辨证：湿热带下，肝经癥积。治宜燥湿清热，疏肝散结。

处方：苍术10克、黄柏12克、生薏苡仁30克、牛膝10克、萆薢10克、椿皮10克、滑石18克（布包）、泽泻30克、茯苓30克、续断10克、桑寄生10克、杜仲10克。

1993年3月6日二诊。症状减轻，少腹偏右疼痛。舌淡、苔薄白，脉沉。原方加小茴香6克、川楝子10克以散寒开郁，除腹痛胀满；加赤芍30克、白芷10克以活血祛风胜湿，疗赤白带下。

1993年3月11日三诊。白带已尽，子宫肌瘤3.0厘米×2.4厘米，纳差，舌淡，苔薄白，脉弦。证属肝经癥积。治宜疏肝散结。

处方：柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、泽兰15克、茺蔚子30克。

1993年4月29日四诊。月经正常，仍有腰酸，B超复查示子宫肌瘤2.0厘米×1.5厘米。舌淡、苔薄白，脉弦细。效不更方。

1993年6月1日随诊，治疗3个月，服药近90剂，月经已正常，余无不适。B超复查，子宫体积大小、形态正常，宫壁回声均匀，内膜线居中，后壁浆膜下肌瘤未见显示，子宫包膜光滑，双侧附件未见异常。

按：

本例子宫肌瘤合并有湿热带下，治疗先以四妙丸加味燥湿清热，带下病治愈后，再以疏肝散结方治疗子宫肌瘤，并在原方加泽兰、茺蔚子以加强通经散结、活血填精作用。

病例六

高某，女，21岁，1991年12月6日初诊。患者近1个月来，持续发热，伴颈淋巴结肿大、疼痛，经外院用先锋霉素治疗后体温下降，夜间低热，口干纳差，便干消瘦。查体：双侧颈部可扪及蚕豆大小成串排列分布的肿大淋巴结，有压痛，病理示淋巴结反应性增生，伴噬血性反应。B超示脾肿大。西医诊断：颈淋巴结肿大。舌红、无苔，脉细数。中医辨证：阴虚瘿结。治宜养阴散结。

处方：柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、川贝母10克、玄参15克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、桔梗10克、枳壳10克、牡丹皮15克、鱼腥草30克、山豆根10克、瓜蒌子12克、天花粉30克。

1991年12月19日二诊。两侧颈部肿大淋巴结基本消失，体温正常，手掌发热，舌红，苔少，脉细数。在原方中加白茅根30克、藕节15克以清热生津。

按：

阴虚瘿结多因气郁虚劳所致，久则化火内燔以致炼液成痰，痰火上炎，结于颈项，遂成此证。治疗以疏肝散结方为主，配以滋阴解毒，方中加牡丹皮凉血祛瘀；天花粉、瓜蒌子清热祛痰，解毒消肿；鱼腥草、山豆根清热解毒。

病例七

周某，男，43岁，1990年1月18日初诊。排尿时尿道有烧灼感3年，伴少腹胀痛，尿中夹有白浊，易激动，纳可，舌红，苔少，脉弦数。中医辨证：肝经癥积（淋证）。西医诊断：前列腺炎。治宜疏肝散结，佐以清利湿浊。

处方：柴胡10克、当归30克、赤芍30克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、川贝母10克、玄参15克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、牛膝10克、知母12克、黄柏15克、石莲子10克、皂角刺30克、紫花地丁30克。

1990年2月22日二诊。白浊减少，少腹胀感减轻，舌红，苔微黄，脉细。效不更方。

1990年3月8日随诊。患者症状消失，舌红、苔少，脉弦。仍以原方巩固疗效。

按：

淋证多为膀胱湿热蕴积或气火郁于下焦所致。治疗此证仍以疏肝散结方为主，配合知母、黄柏清下焦湿热，石莲子通淋利湿，皂角刺搜风消痛，紫花地丁凉血解毒、清热消肿，牛膝引药下行，标本兼顾，颇有新意。

病例八

孟某，男，40岁，1992年6月8日初诊。主诉：胸胁胀痛4个月。患者1992年1月被确诊为肝癌并行肝右叶部分切除术，术后右侧胸水不断，每天抽胸水250毫升，呈浅黄色，伴双下肢水肿，肝区胀痛，低热37.5～37.8℃，每天大便4～5次，皮肤、巩膜黄染且逐渐加深。西医诊断：肝癌肝右叶部分切除术后黄疸。舌红、苔微黄，脉弦细。中医辨证：肝经癥积。治宜疏肝散结，清热解毒。

处方：柴胡10克、当归30克、赤芍30克、生牡蛎60克（先煎）、玄参15克、川贝母10克、桃仁12克、郁金15克、川楝子15克、泽兰15克、茵陈30克、栀子10克、地骨皮15克、黄柏15克、青蒿15克、生石青45克（先煎）、土茯苓30克、土贝母15克、白花蛇舌草60克、半枝莲30克、半边莲15克、金钱草30克。

1992年6月18日二诊。病情好转，黄疸减轻，纳可，下肢水肿甚，外院X线复查：胸水已吸收，胸膜粘连。舌脉同前。效不更方。

1992年8月17日三诊。患者已回原籍，来信诉精神好转，黄疸已完全消退，肝区疼痛，下肢轻度水肿，大便每日3～4次，要求制丸药长期服用。取柴胡100克、赤芍300克、当归300克、生牡蛎300克、郁金150克、桃仁120克、川楝子150克、土鳖虫（䗪虫）120克、川贝母100克、玄参150克、海藻150克、昆布150克、海浮石180克、土茯苓300克、土贝母150克、白花蛇舌草300克、半枝莲300克、半边莲300克，共研末，制蜜丸，每丸10克，每次服3丸，日服2次。

1993年7月26日四诊。除有时右胁痛外，症状已基本消失，肝功能正常，1993年7月23日B超复查结果：肝癌术后1年半，肝形态不大，内回声粗糙不均，表面呈小回声结节，右肝较大，符合肝硬变改变。舌红、苔微黄，脉弦细。效不更方，继续予疏肝散结、清热解毒治疗以巩固治疗。

按：

本例是经手术病理确诊的肝癌患者，术后恢复甚差，笔者在疏肝散结方的基础上，加用大剂量土茯苓、土贝母、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草清热解毒以疗恶疮，茵陈、栀子、黄柏、金钱草利胆退黄，桃仁、郁金、川楝子、泽兰疏肝理气，地骨皮、青蒿清骨蒸劳热。有研究报道：丹参有促使癌肿转移之嫌，故在此场合，笔者都尽量不用。

足厥阴肝经起于足大趾，上行经膝、大腿内侧绕阴器，至小腹，夹胃两旁，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部，沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部，上行连接目系，出于额，与督脉会于头顶。在经脉之间，又有交接延伸，故肝经癥积可及全身诸躯百骸。肝主疏泄，疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，经络通利。反之肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，脏腑失和，或怒动肝火，或湿痰凝滞，营卫气血瘀滞。基于对这组病变共同的病理生理基础的认识，笔者倡导疏肝散结大法，研制疏肝散结方以清热消痰、软坚散结。临床实践，屡验屡效，使部分患者免受手术之苦。疏肝散结方治疗位于肝经经路上的良性占位性病变，无疑也为经络学说指导中医临床实践提供了有力的证据。

病例九

邱某，男，80岁，1992年1月9日初诊。患者已明确诊断为前列腺肥大多年，阵发小便淋漓不下，加重1周，并已插导尿管保留导尿，咳嗽，痰多且黏，有陈旧心肌梗死。西医诊断：前列腺肥大。舌红、苔燥而黄，脉弦。中医辨证：前阴癥积（癃闭）。治宜疏肝散结，通利州都，佐以保肺复脉。

处方：柴胡9克、当归15克、赤芍12克、白芍12克、丹参30克、生牡蛎60克（先煎）、玄参15克、川贝母10克、夏枯草15克、海藻15克、昆布15克、海浮石18克（先煎）、牛膝10克、沙参15克、麦冬10克、五味子10克、橘络3克。

1992年1月16日二诊。癃闭减轻，拔除导尿管后，小便可畅解，惟有咳嗽，痰不易出，大便溏薄，舌干、苔黄糙，脉弦。证属津亏液涸，治宜滋阴潜阳。以三甲复脉汤加味：生牡蛎30克（先煎）、煅牡蛎30克（先煎）、生地黄15克、火麻仁10克、龟甲30克（先煎）、生鳖甲30克（先煎）、白芍24克、阿胶10克（烊化）、生甘草10克、川贝母10克、玄参15克，五味子10克、麦冬12克。

1992年1月23日三诊。水津来复，舌上津回，大便成形，每日一解，尿畅量多，且能控制，舌红、苔灰黄腻，脉弦。病有泰相，再拟初诊原方继续巩固。随诊3个月，未再出现癃闭症状。

按：

肝气郁结、疏泄不及、气滞血瘀可影响三焦水液的运化及气化，致使水道的通调受阻，形成癃闭。从经脉的分布来看，足厥阴肝之脉，绕阴器，抵少腹，是肝所生病者，如遗尿、癃闭等，疏肝散结乃治疗之大法。考虑到该患者年事已高，津亏液涸，故在方中加入生脉散以保肺清心、补气生津，并穿插服用三甲复脉汤以滋阴潜阳，而牛膝引药下行，标本兼顾，相得益彰。

本文摘自《印会河中医内科新论》