陈刚大夫讲糖：聊聊“基础胰岛素”那些杂事儿
前几天，和大家聊了次“餐时胰岛素”。今天就再和大家说说基础胰岛素。
2017年初，中国出台了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》。对基础胰岛素常用临床方案的适用人群、起始方法、剂量调整方法等做了推荐，以助于临床医生进一步改善糖尿病管理和血糖控制。
大家可以去下载看一下。
当患者基础血糖高（三餐前+睡前+夜间）时，我们常常使用基础胰岛素来应对。
临床上常常使用的基础胰岛素方案包括以下几种情况：
中效胰岛素（NPH）睡前或一天两次注射；
长效胰岛素（PZI）一天一次皮下注射；
长效胰岛素类似物：甘精胰岛素一天一次；地特胰岛素一天一次或两次；
速效胰岛素类似物或短效胰岛素泵用基础率设定。
（预混胰岛素及类似物的中效部分，模拟基础胰岛素）
这是《指导建议》中的内容
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》其实说的已经很全了。近日，“医生站”又转发了“医脉通内分泌科”上的文章《成人2型糖尿病患者，基础胰岛素这样用》“正事”他们都讲了。
我说的，是“陈刚大夫讲糖”，那我就和您聊聊那点杂事儿吧：
一、说说适应人群
NPH可以用于所有需要用基础胰岛素的任何人，包括任何年龄的儿童、孕妇、哺乳期和老人。
甘精胰岛素和地特胰岛素，在“妊娠妇女中临床对照研究证据有限，妊娠患者起始长效人胰岛素类似物治疗前，临床医生需充分考虑获益及潜在风险后选择治疗方案”（《指导意见》就是这么说的啊）；
对于儿童，地特胰岛素“曾在1型糖尿病儿童（6-12岁）和青少年（13-17岁） 中进行了本品的药代动力学研究，并与患有1型糖尿病的成人进行了比较。 其药代动力学在这些人群中没有差别。”（地特胰岛素说明书），而对于6岁以下儿童，说明书记载“均缺乏安全性与有效性的研究” 。
“由于经验有限，儿童患者使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估”----这是甘精胰岛素说明书的记载。
二、说说注射次数
如果模拟正常人，基础胰岛素需要24小时给予，并应该有其分泌谷峰值。这种最接近的模拟，可能只有胰岛素泵了。
当基础胰岛素分泌很差而需要彻底替代的时候，NPH常常一天2次注射；地特胰岛素可以一天1-2次注射，而甘精胰岛素常常一天1次注射。
三、说说注射时间
NPH，一天一次注射多是在睡前。不，确切来说是晚餐后4小时左右（如晚上10点）注射，尤其是和餐时胰岛素合用时。因为它的峰值是5--7h，如果晚上10点注射，这个5--7h，正好是后半夜的3--5点，避开了最容易低血糖的凌晨0--3点，同时，应对3点开始分泌激素所引起的“黎明现象”可能更合适。
（如果是预混胰岛素晚餐前注射，这个5--7h正好在夜里0--2点，所以，使用预混更要关注这个点的低血糖风险）
NPH如果一天2次注射，则多是早餐前+晚餐前或睡前；当然，我也有建议是早晨NPH起床即注射+晚餐前注射。
一天2次NPH注射的患者相对较少。
甘精胰岛素或地特胰岛素，多是一天1次注射，注射时间可以是一天的任意时间，但是，临床医生一般选择睡前或早餐前。
这两种胰岛素没有显著峰值，只是没有显著峰值，说明还是有峰值的。选择这个时间，也主要是考虑黎明现象或黄昏现象。
陈大夫经常告诉病友，注射这种长效胰岛素，不一定要等到睡前，尤其是很多老年人，在冬天是很难等到10点的。一问他们，就说，医院都这么用的。其实，这是医院一般要在9点半测睡前血糖，然后护士的流程决定了这个注射时间。我建议可以提前到晚8--9点注射。而且有人发现，晚10点注射和晚8点注射，第二天的空腹血糖是不一样的，提前注射，可能空腹血糖更好。其实这就是作用峰值的问题。
临床上有一种情况：晚餐后（或睡前）注射了长效胰岛素类似物（甘精或地特），空腹经常血糖偏低，而白天血糖会较高。
出现这种情况，如果肾脏良好，最常见是胰岛素作用提前了（比如注射到了肌肉层）。这种情况下，我一般会建议患者选择使用更短的针头，注射时更要注意捏起皮肤，防治注射到肌肉层；其次是更换注射部位，不要把长效胰岛素类似物注射到腹部，注射完后避免洗热水澡等。
如果注意了上面这种情况，仍然有空腹偏低而白天较高，就可以考虑将长效胰岛素类似物换为早晨注射。
如果是早晨注射，个人更建议是：起床后即注射。这样它注射后2-3h起效，对黎明现象的后半部和早餐后血糖可能会好一些。
四、说说注射部位
胰岛素有餐时与基础之分，从某种角度说，餐时胰岛素作用不怕快，基础胰岛素作用不怕慢。
关于胰岛素的起效时间、峰值时间和维持时间，都是针对合理注射到皮下脂肪层的大部分人而言的。不同的注射部位，对胰岛素的吸收有较大影响。腹部吸收最快，一般建议餐时胰岛素要注射到腹部；臀部和大腿吸收较慢，作为不怕慢的长效胰岛素，最好是注射到这个部位。
当然，这个部位可都是注射到皮下脂肪层哦。
为了确保注射到皮下脂肪层，用更短的针头、捏起皮肤、倾斜45度的角度注射就是“三大护法”，尤其是非肥胖的患者。
一天4次胰岛素注射的患者，对于长效胰岛素注射到臀部或大腿可能会较多一些。而采用每天1针基础胰岛素的患者，常常会忽视这方面而注射到腹部，但由于其自身胰岛功能尚没有严重损坏而常常表现“还不错”。
即使都注射到了脂肪层，如果一个人的皮下脂肪层很厚或很少，相信胰岛素的吸收也是不一样的，这个表现就是：消瘦体型的人，血糖波动会更大。
五、说说剂量
泵用胰岛素分配，一般是餐时与基础各按50%分配，如果使用“长效胰岛素类似物+餐时”的四针，长效胰岛素类似物的比例一般是全天总量的40--50%（个人更愿意用40%的比例），如果是“一针NPH+餐时”，则NPH的总量一般是20--25%。
用4针胰岛素，餐时胰岛素是短效还是速效，结果也是不同的。由于短效作用维持时间较速效长，在解决了它应该做的“餐时胰岛素”的作用后 ，还有一部分参与了后面的基础胰岛素，对这个时间的基础胰岛素也要区别看待。所以，使用“短效+长效”的方案，更换成“速效+长效”以后，常常需要做的是：减少餐时，增加长效。
长效胰岛素类似物，没有显著峰值，其实还是有峰值的，它有它自己的作用模式。而真正的基础胰岛素有谷峰值，而且每个人可能也不一样（比如，有人的黎明现象很重，有人就不明显），良好的血糖是需要不同剂量基础胰岛素的。所以，泵用的基础胰岛素如果是占50%的话，我都会建议我的学生在更换成4针（用长效）的时候，用40%起步，目的就是防止泵用基础胰岛素的低谷值时段改用长效时变得不再是低谷，从而出现低血糖高风险。
六、说说低血糖安全性和使用依从性
泵和4针，是模拟生理性胰岛素分泌模式的首选。但是，在“以病人为中”的治疗策略中，不能忽视病情以外这个病人的事。
在不发生低血糖的前提下，尽量使糖化血红蛋白达标。在基础胰岛素的要求上，长效胰岛素类似物会优于NPH（中效）。
如果使用预混胰岛素（里面有中效NPH），由于注射时间、次数的特点，低血糖风险会增大---------大家可以参考我的文章《想和预混胰岛素说》。
但是，预混胰岛素每天只注射2次，个别3次，总比4针要依从性高。所以，在胰岛素的使用者中，预混胰岛素的比例非常大。
有人对胰岛素注射很是恐惧，但是也有那么一个群体拒绝口服降糖药而独钟胰岛素。
在这里，我很想说的是一种国外胰岛素用的更多的状态：口服药+基础胰岛素。
是2型糖尿病的您，如果使用了二甲双胍等口服降糖药，糖化还不达标，完全可以在这个治疗的基础上，加上一针长效胰岛素类似物，糖化血红蛋白就会漂亮很多。
如果您是胰岛功能极差的2型或1型，最好还是用4针，因为在考虑依从性、安全性的同时，也不能不顾及降糖的有效达标性。
陈刚大夫在讲糖