陈刚大夫讲糖：三针“封闭”，可能要了糖友的命
记得上次见面还是一个月前早晨锻炼的时候，气色不错，谈笑风生。已经有糖尿病5年的他，去年开始注射胰岛素，一天就一针“甘精胰岛素”每天晚上注射10单位，平时血糖还可以，自己测血糖都是三餐前大部分在6--7mmol/L左右，餐后血糖很少超过10mmol/L，感觉也很好，没有能吃、能尿和乏力等症候。这次来到医院，感觉很憔悴。他告诉我：就这半个月，晚上尿一盆，体重下降了10多斤。三天前自己测血糖，餐前都20多了，自己把甘精胰岛素改成早晚2次注射了，血糖也不行。住院后监测糖化血红蛋白7.8%，还没有出奇的高，说明血糖升高真的只是近期十多天的事情。血糖突然恶化，是什么原因呢？我给科室的年轻大夫提出了一个思考。是胰岛功能突然恶化？还是胰岛素没有保存好，失效了还是没有打进去？还是有其他原因？他糖尿病5年了，饮食、运动管理方面应该没有太大的问题，至少不是血糖突变的主因。有没有巨大的精神因素，比如家里着火了？
至亲老朋友去世啦？
上个月就有一位糖友，摊上了官司，血糖大乱。老张是不是也有类似因素？老张告诉我，没有这些问题，家里生意（卖肉）不错，也没有生气着急的事。孩子也很孝顺，为了给他看病，女儿特意请假来陪床的。女儿来告诉我，近两个月老爸肩周炎犯了，右侧胳膊抬不起来。于是，去人民医院治疗啦，现在肩周炎好了。会不会和治疗肩周炎有关系？我让她去那家医院把在那里治疗的费用清单打印一份给我看。自己家的事，效率就是快----不到一个小时，女儿拿来了几张“小条”。找到了一个熟悉的名字：“曲安奈德注射液”。一周注射一次，一共注射了3次。我问老张，您出现尿多、口渴多饮水，是不是在注射治疗之后出现的，而且这些症候是“注射一次加重一层”？5年糖尿病的老张，一天仅使用一针10单位的甘精胰岛素，血糖控制还算达标，猜测胰岛功能应该还不是“不可救药”的状态。其血糖骤然升高，主要的因素应该就是这“3针曲安奈德”。曲安奈德，是一种长效的肾上腺糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏和收缩血管的作用，其作用强而持久，效力比可的松大20--30倍。常用于治疗皮肤病（过敏）、急慢性关节炎、肩周炎等疼痛性疾病及支气管哮喘等。也是临床上常用的“封闭治疗”用药之一（常常与麻醉用药如利多卡因合并使用）。在治疗很多疼痛性疾病时，常常被称作“一针见奇效，三针断病根”。您或许会说，这么高的血糖，降糖不就完啦，死气白咧的问这些干啥？糖尿病病因与治疗的对应性这篇文章是我16年前就写的文章，我只是想告诉大家，很多事情都是有其因果的。老张的血糖骤升应该就是“曲安奈德”的副作用。在曲安奈德作用消失的时候，血糖很可能就会又回复到没有用曲安奈德之前的状态。因为根源去除了，就会回复到它的本来面目，尤其是高血糖时间还不是很长，对胰岛功能的损害应该还不是很重。这和找不到明显诱因的高血糖在处理后的结局上是不一样的，因为那种高血糖很可能是胰岛功能很差的外在表象。就像有人得了甲亢后发现血糖升高了，积极的控制甲亢后，血糖很有可能不用药也非常不错，机制相同。即，病因去除，血糖自降。曲安奈德，是一种长效的肾上腺糖皮质激素，肌肉注射吸收缓慢，数小时起效，1-2天达高峰，作用可维持1--3周，甚至更长。我征求老张意见，使用胰岛素泵来对抗这个家伙吧？至少10-14天。鉴于血糖很高，胰岛素起始剂量直接从每公斤0.8单位开始，全天总量60单位。而在基础率和餐前大剂量分配上，我们则选择了60%的基础率，40%的餐前大剂量。10天后，胰岛素全天减到了不足20单位，鉴于老张体重偏胖，加用二甲双胍后继续观察2天，无不良反应，停用胰岛素泵，改为甘精胰岛素睡前12单位联合二甲双胍缓释片口服，办理出院。1、对于严重高血糖，体重下降明显的，胰岛素应该作为首选；2、对于血糖很高而糖化不算太高的患者，常常是血糖的突然恶化。如果是新发病糖友，就要考虑“爆发性1型糖尿病”；3、对于任何高血糖的患者，要尽量评估患者血糖升高的因素，如饮食、运动、精神状态与睡眠、疾病、药物，等等；4、新诊断2型糖尿病，短期胰岛素强化治疗，可以恢复部分胰岛功能，甚至可以导致部分患者进入“临床缓解”；5、对于有明显原因导致的短期血糖混乱，及时解决病因，血糖常常会变得很好控制。6、糖皮质激素这类药物，在临床使用非常常见，甚至有的地方呈现“泛滥”状态，常常被包装后冠以“专利神药”治疗哮喘、疼痛、皮肤病。所以，我们糖友一定要晓得科学就医：到正规医院找正规医生；要告诉医生您有糖尿病。就怕遇到这样的大夫：我只管您的肩周炎疼不疼，哮喘缓解不缓解，血糖高了那是您的身体有问题，去找其他大夫治吧。
