世纪大辩论：饱和脂肪的“度”该如何把控？

饱和脂肪（SFA），被许多人称为“不健康脂肪”，认为它是导致心血管疾病（CVD）的“罪魁祸首”。因而一些研究者建议最大限度地控制SFA摄入来降低疾病风险，但另一些研究者则并不认同，双方对此争议不断。近来，宾夕法尼亚州立大学与加州大学两位业界“大咖”对此话题展开了针锋相对的大辩论。
文章纲要

  • 饱和脂肪，主流膳食指南建议大PK

  • 辩论观点1：减少SFA摄入降低CVD风险？

  • 辩论观点2：减少SFA摄入可降低LDL胆固醇进而降低CVD风险？

  • 辩论观点3：SFA是否通过炎症等机制增加CVD风险？

  • 辩论观点4：最大限度减少SFA是否会影响公共健康？

  • 辩论所达成的共识

  • 极养君点评

  • 极养视点

01
PART ONE
饱和脂肪

主流膳食指南建议大PK？

在开始今天的辩论主题之前，让我们先来盘点一下平日里常买的食物哪些富含饱和脂肪，以及主流膳食指南对SFA摄入量的建议。
富含SFA的食物有哪些？
  • 动物性SFA｜红肉及其他肉制品、全脂乳制品，快餐食品如汉堡、披萨，以及黄油曲奇、糕点、冰激凌之类的零食等。
  • 植物性脂肪｜椰子油、可可油、棕榈油等。
主流膳食指南有何建议？
总体来看，大多数指南建议将SFA的摄入量控制在每日总能量的10%左右[1,2]。这相当于男性每日摄入SFA不超过30克，女性不超过20克。更通俗一点来说，男性每天吃不超过半份红烧肉；女性每天吃少于一份菠萝包的量。但是，美国心脏协会的建议则更加严格，将比例控制在5-6%[1]。而这种对于饱和脂肪摄入量的大幅减少和严格控制是否具有充分的科学依据？正反双方展开了激烈辩论！
正方辩手
Penny M Kris-Etherton教授
以宾夕法尼亚州立大学Penny M Kris-Etherton教授为代表，支持最大限度控制饱和脂肪摄入，并以不饱和脂肪代之，呵护心血管健康[3]！
反方辩手
Ronald M. Krauss教授
以“猪油先生”——加州大学Ronald M. Krauss教授为代表反对这一观点，认为仍然缺乏有力证据，且最大限度地控制可能会影响其他营养素而产生潜在危害[1]。
那么，辩论大赛正式开始！
Let’s Go.....
02
PART TWO
辩论观点1
减少SFA摄入并以不饱和脂肪
替代可降低CVD风险？
答案是肯定的！

Penny M Kris-Etherton教授

宾夕法尼亚州立大学

许多有力证据表明，减少饱和脂肪的摄入，并以不饱和脂肪（如多元不饱和脂肪PUFA和单不饱和脂肪MUFA）替代，可大大降低心血管疾病的患病风险。例如：
  • 在一份分析《护士健康研究》和《健康专业人员跟进研究》的报告中[4]，用PUFA，植物来源的MUFA或全谷类中的碳水化合物来替代5％能量来源的SFA，冠心病（CHD）风险分别降低了25％，15％和9％；
  • 而另一项随机对照试验（RCT）的证据也表明，用PUFA替代SFA具有明显益处。其中，对4项试验的荟萃分析（PUFA代替SFA）报告了CHD显着降低30％[5]。
除此之外，还有许多此类临床研究证据来加以证明。

Ronald M. Krauss教授

加州大学

对于此论述，我并不十分赞同！
Kris-Etherton提出的论点几乎完全依赖于队列研究和RCT数据，但是，
  • Kris-Etherton未能具体解决指定的辩论主题，即并未给出在整个人群范围内最大限度减少饱和脂肪摄入有益的证据；
  • 虽然PUFA替代饱和脂肪的研究确实显示出对CVD的潜在益处，但并没有十分直接的证据表明，SFA本身的高摄入会增加心血管疾病患病风险，而且有研究显示来源于乳制品的SFA实则与心血管代谢益处相关[6]；
  • 临床观察性研究难以获得准确的饮食信息，而荟萃分析在一定程度上缺乏用于排除和纳入的统一标准，两者都具有一定局限性；
  • 此外，人体血浆和组织中的SFA主要来源于体内饮食碳水化合物刺激的脂肪从头合成过程，而不是饮食中的饱和脂肪[7]。
因此，减少SFA摄入是否真的可以降低CVD风险就此定论为时尚早。
03
PART THREE
辩论观点2
减少SFA摄入可降低LDL胆固醇
进而降低CVD风险？
答案依旧YES！

Penny M Kris-Etherton教授

宾夕法尼亚州立大学

低密度脂蛋白（LDL）胆固醇是公认的动脉粥样硬化CVD（ASCVD）主要危险因素。
  • 一项涉及843个临床研究全面系统的回归分析显示，饮食SFA的摄入可增加血清LDL胆固醇含量，而饮食中每1%能量经PUFA替代SFA后，LDL胆固醇则显著降低了2.31mg/dL ; MUFA替代SFA则降低LDL胆固醇1.63mg/dL[8]；
  • 而其他有力证据来自降低胆固醇药物疗法的研究，这些研究明确表明降低LDL胆固醇可降低ASCVD的发生风险[9]，也可间接推测，减少饮食SFA摄入，并以不饱和脂肪替代，可通过降低LDL胆固醇来降低ASCVD的发生风险；
  • 另外，虽然全脂乳制品对心脏健康有益，但与不饱和脂肪相比仍可增加LDL，存在潜在风险。

Ronald M. Krauss教授

加州大学

虽然有理有据，但这样的回答略显片面 ！
  • 首先，Kris-Etherton观点中一个主要问题是通过SFA对LDL胆固醇的作用，以推测对CVD的影响。虽然LDL颗粒对CVD有诱发作用，但饮食中的SFA主要导致LDL大颗粒胆固醇浓度的增加[10]，其与LDL小颗粒相比，对CVD的影响较小。因此，根据饮食SFA所引起的LDL胆固醇变化来最大限制的控制其摄入存在很大局限性；
  • 由于没有直接证据表明饮食SFA通过LDL胆固醇的变化会影响CVD风险，所以Kris-Etherton引用了药物（主要是他汀类药物）降低LDL来减轻CVD风险的证据，但这些证据并不能直接推断出饮食干预的效果。
因此，并没有直接证据显示减少SFA摄入可通过降低LDL胆固醇来降低CVD风险。
04
PART FOUR
辩论观点3
SFA是否通过炎症等机制
增加CVD风险？

Ronald M. Krauss教授

加州大学

对此尚未有确切定论！
尽管体外和动物研究表明SFA可以通过Toll样受体（TLR）激活来诱导细胞炎症并加速动脉粥样硬化过程，但是：
  • 人体干预研究的结果显示，饮食中不同脂肪成分对对炎症标志物基本上没有产生影响[11]；
  • 而且，高SFA与不饱和脂肪饮食相比，其餐后对炎症标志物的影响，以及餐后和长期进食通过介导血管扩张来评估血管功能的变化也未有确切定论[11]。

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Toll样受体是I型跨膜蛋白质，识别侵入体内的微生物进而激活免疫细胞的反应。

但是，近期的研究结果却非如此！

Penny M Kris-Etherton教授

宾夕法尼亚州立大学

  • 研究表明，SFA可激活TLR2和TLR4，诱导炎症信号反应，从而促进炎症性细胞因子TNF-α和IL-1β的分泌，引发代谢性炎症和胰岛素抵抗[12]，并且在脉管系统中，通过氧化应激和巨噬细胞浸润引起血管功能障碍[13]；
  • 另外，内皮功能障碍也是动脉粥样硬化的重要因素。在饮食干预和血管功能研究中，用MUFA或PUFA替代SFA减少了内皮损伤所释放的微粒（即小细胞来源的囊泡）数量，增加了内皮祖细胞（保护内皮结构和功能的完整性），表明用不饱和脂肪替代SFA有益内皮健康，缓解动脉粥样硬化[10]；
  • 也有证据显示，高SFA饮食可降低肠道菌群丰富度和多样性，这与慢性疾病的产生密切相关。
小科普 >>>
氧化应激：是由自由基在体内产生的一种负面作用，是导致衰老和疾病的一个重要因素。巨噬细胞浸润是炎症中晚期的主要反应。
05
PART FIVE
辩论观点4
最大限度减少SFA
是否会影响公共健康？

Ronald M. Krauss教授

加州大学

我们不能排除限制饮食SFA对公共健康产生不良影响的可能性。
  • 严格限制SFA可能导致个人无法满足推荐饮食摄入总体需求中的其他营养素，而这些营养素可能会带来超出心脏代谢风险的健康后果；
  • 另外，如果最大限度减少SFA食品，在保证总摄入量的情况下，需以其他健康食品替代，我们不能保证人们都能以不饱和脂肪替代，但如果以高碳水化合物替代，则依旧存在极大的健康隐患；
  • 此外，遗传因素和其他生物学因素可导致个体对SFA限制反应存在个体差异。理论上讲，如果减少SFA摄入量或以不饱和脂肪替代会减少能量消耗，体重超重或风险高的血脂异常患者可能会从中受益。但是，我们不能以此来推断所有人都会从中获益，这些可作为对可能获益人群进行干预的依据[1]。
以上的有些情况确实存在，但以上有关减少SFA对公共健康的影响略显悲观。

Penny M Kris-Etherton教授

宾夕法尼亚州立大学

其实，以饮食为基础的膳食指南虽然降低了SFA摄入量，但仍然可以满足人们的营养需求。如果人们遵循以食物和饮食模式为基础的膳食建议，那么SFA（<能量的10％）和胆固醇的摄入量自然不会超标。但关键问题在于，许多人并不遵循这些膳食建议。那么，如何采取相应策略来加强人们对健康膳食建议的采用和采纳具有很大挑战[3]！！
06
PART SIX
辩论所达成的共识
虽然
正反辩方的激烈辩论
对于以上几点主要分歧
各自有理有据、不分伯仲
但是
双方仍最终达成了一些共识
辩论所达成共识主要包括四方面[14]：
  • 目前双方一致认为，健康膳食方式推荐中，饮食SFA含量仍以<10%总能量为宜，SFA摄入量的大幅减少可能会带来意想不到的后果；
  • 虽然LDL颗粒是CVD发生发展的重要因素，但仅根据对LDL胆固醇的变化并不能准确地预测出限制SFA摄入对CVD的影响；
  • 不同个体对于减少SFA而降低LDL胆固醇的反应存在很大差异，而且不同 SFA具有不同的生物学效应；
  • 对降低CVD风险、维持整体健康具有更重要的意义。
极养君点评
通过两位业界“大咖”的正面交锋、激烈辩论，我们不难看出，对于是否要最大限度地控制SFA这一问题，需以辩证的思维来对待。而且无论“是”与“否”都需要充分地证据来支持方可最终做出判断。对此，极养君有几点拙见愿与大家分享：
SFA是否直接致病？有待研究！
现有研究尚未直接证明SFA本身的高摄入会增加CVD患病风险，而大多数研究主要通过以不饱和脂肪或优质碳水化合物替代SFA获得了降低CVD风险的结果。对此，仍需对SFA和富含SFA的食物等单一因素进行更进一步研究来准确获得SFA对炎症、胰岛素/葡萄糖、血栓形成和心脏健康以及其他慢性疾病的影响。
SFA危险剂量是多少？
SFA对心脏代谢危险因素的剂量仍有待确认。人们常说“抛开剂量谈毒性就是耍流氓”。那么，在等热量条件下，SFA对心脏代谢是否具有直接危害，什么样的剂量才会出现危害，以及这些是否与LDL胆固醇的变化有关等都需要更多研究进行佐证。而确切的剂量也可成为SFA摄入量控制程度的有力证据。
个体差异相关因素有哪些？
深入挖掘SFA对肠道微生物组、基因组和表观基因组等因素的影响，这些因素的不同可能导致SFA对心脏代谢风险因素的个体差异。进而确定健康个体以及高风险个体（例如，肥胖或糖尿病患者）中特定SFA与其他饮食因素（尤其是碳水化合物的数量和类型）相互作用对心脏代谢危险因素的影响。也许可以更进一步评估心脏代谢风险因素对SFA摄入量变化反应中所潜在的种族差异。
“全民大健康”的难题与挑战！
总体健康的膳食模式相对于强调严格控制SFA的摄入量对于疾病预防以及整体健康而言，更具有指导意义。正如辩论中所提到的，人们对于这些健康的膳食指南难以遵循和坚持，这也是其中的一大难题和挑战。因此，仍需探寻行之有效的实施策略，提高人们对健康膳食模式的喜爱和青睐程度，以最终实现“全民大健康”！
健康生活小推荐！
最后的最后，极养君推荐“中国居民平衡膳食宝塔”给大家（详见下图[16]），希望大家健康饮食、均衡营养、健康生活动起来！

■■

极养视点

  • 大多数指南建议将SFA的摄入量控制在每日总能量的10%左右，但是，美国心脏协会的建议则更加严格，将比例控制在5-6%；

  • Penny M Kris-Etherton教授等支持最大限度控制饱和脂肪摄入，并以不饱和脂肪代之，可通过减少LDL胆固醇和炎症反应等机制来呵护心血管健康，减少CVD的风险。并且认为以饮食为基础的膳食指南虽然降低了SFA摄入量，但仍然可以满足人们的营养需求；

  • Ronald M. Krauss教授为代表反对最大限度控制饱和脂肪摄入，认为仍然缺乏有力证据。而且并没有直接证据显示减少SFA摄入可通过降低LDL胆固醇来降低CVD风险。人体干预研究的结果也未显示饮食中不同脂肪成分对对炎症标志物产生影响。故不能排除限制饮食SFA可能会影响其他营养素而产生潜在危害；

  • 双方达成一致，认为饮食SFA含量仍以<10%总能量为宜，对降低CVD风险、维持整体健康具有更重要的意义；

  • 目前对SFA是否直接致病、危险剂量是多少、个体差异相关因素有哪些等问题还需进一步研究探讨；

  • 参考文献

[1] Krauss RM, Kris-Etherton PM. Public health guidelines should recommend reducing saturated fat consumption as much as possible: NO. Am J Clin Nutr. 2020;112(1):19-24. doi:10.1093/ajcn/nqaa111

[2] Astrup A, Bertram HC, Bonjour JP, et al. WHO draft guidelines on dietary saturated and trans fatty acids: time for a new approach? [published correction appears in BMJ. 2019 Sep 24;366:l5683]. BMJ. 2019;366:l4137. Published 2019 Jul 3. doi:10.1136/bmj.l4137

[3] Kris-Etherton PM, Krauss RM. Public health guidelines should recommend reducing saturated fat consumption as much as possible: YES. Am J Clin Nutr. 2020;112(1):13-18. doi:10.1093/ajcn/nqaa110

[4] Li Y, Hruby A, Bernstein AM, et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart Disease: A Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2015;66(14):1538-1548. doi:10.1016/j.jacc.2015.07.055

[5] Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2017 Sep 5;136(10):e195]. Circulation. 2017;136(3):e1-e23. doi:10.1161/CIR.0000000000000510

[6] Hirahatake KM, Astrup A, Hill JO, Slavin JL, Allison DB, Maki KC. Potential Cardiometabolic Health Benefits of Full-Fat Dairy: The Evidence Base. Adv Nutr. 2020;11(3):533-547. doi:10.1093/advances/nmz132

[7] Hyde PN, Sapper TN, Crabtree CD, et al. Dietary carbohydrate restriction improves metabolic syndrome independent of weight loss. JCI Insight. 2019;4(12):e128308. Published 2019 Jun 20. doi:10.1172/jci.insight.128308

[8] Fatahi S, Kord-Varkaneh H, Talaei S, et al. Impact of phytosterol supplementation on plasma lipoprotein(a) and free fatty acid (FFA) concentrations: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2019;29(11):1168-1175. doi:10.1016/j.numecd.2019.07.011

[9] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3237-3241]. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350. doi:10.1016/j.jacc.2018.11.003

[10] Bergeron N, Chiu S, Williams PT, M King S, Krauss RM. Effects of red meat, white meat, and nonmeat protein sources on atherogenic lipoprotein measures in the context of low compared with high saturated fat intake: a randomized controlled trial [published correction appears in Am J Clin Nutr. 2019 Sep 1;110(3):783]. Am J Clin Nutr. 2019;110(1):24-33. doi:10.1093/ajcn/nqz035

[11] Siri-Tarino PW, Chiu S, Bergeron N, Krauss RM. Saturated Fats Versus Polyunsaturated Fats Versus Carbohydrates for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment. Annu Rev Nutr. 2015;35:517-543. doi:10.1146/annurev-nutr-071714-034449

[12] Snetselaar L, Bailey R, Sabate J, Van Horn L. 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee: Dietary Fats and Seafood Subcommittee. [Internet]. Available from: https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-03/DGACMtg5Day2DietaryFatsAndSeafoodSubcommittee.pdf.[Acccessed May 12, 2020.]

[13] Illiano P, Brambilla R, Parolini C. The mutual interplay of gut microbiota, diet and human disease. FEBS J. 2020;287(5):833-855. doi:10.1111/febs.15217

[14] Wolters M, Ahrens J, Romaní-Pérez M, et al. Dietary fat, the gut microbiota, and metabolic health - A systematic review conducted within the MyNewGut project. Clin Nutr. 2019;38(6):2504-2520. doi:10.1016/j.clnu.2018.12.024

[15] Krauss RM, Kris-Etherton PM. Public health guidelines should recommend reducing saturated fat consumption as much as possible: Debate Consensus. Am J Clin Nutr. 2020;112(1):25-26. doi:10.1093/ajcn/nqaa134

[16] 中国居民膳食指南官网http:// www.cnsoc.org

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