慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病合并帕金森综合征2例报道
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(Chronic inflammatory demyelinatingpolyradiculoneuropathy,CIDP)是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病[1]，其患病率为1/10000-9/1000，病情呈慢性进展或缓慢复发[2]，目前发病机制不明，既往文献认为与体液免疫和细胞免疫相关[3,4,5,6,7,8]，临床表现多样化，但是合并帕金森综合征的病例少见。本研究报道我科收治的2例合并帕金森综合征的CIDP病人，有助于我们对CIDP的复杂临床表现加深认识，并结合文献探讨CIDP合并帕金森综合征的可能机制。
1 临床资料
1.1 病例1
病史女性，50岁，因“进行性双上肢抖动15月，四肢麻木无力10月”于2017年7月入我科病房治疗。
患者于2016年4月无明显诱因下出现双上肢不自主抖动且逐渐加重，为，姿势性震颤及静止性震颤，伴动作迟缓；9月出现双下肢无力感及肢体末梢麻木感，尚可独立行走，至南京市某专科医院就诊，考虑“帕金森病”，予以“森福罗0.25 mg bid、安坦2mg bid”治疗，疗效不佳；
2017年5月于我院门诊就诊，此时患者肢体无力情况较前明显加重，下肢为著，行走不稳，服用“心得安5 mg tid、森福罗0.25mgtid、妥泰25 mg bid”无明显改善，拟“无力待查”收住院；病程中，患者饮食正常，夜间鼾症，无大喊大叫及攻击性行为，无大小便失禁；既往有“肝脏血管切除术、脾切除术、子宫肌瘤切除术”史2年。
查体入院一般查体：体温36.3℃，脉搏86次/分，呼吸15次/分，血压120/70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)，心律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛。专科查体：神清语利，高级皮层功能正常。双侧闭目、闭唇无力，鼓腮漏气，双侧转颈、耸肩力弱；双上肢近端肌力IV+级，远端肌力IV级，双下肢近端肌力IV级，左下肢远端肌力III+级，右下肢远端肌力III级，四肢肌张力降低。四肢腱反射未引出。双上肢不自主震颤，为姿势性震颤合并静止性震颤，频率在5Hz左右，拍打试验12次/5秒，轮替试验减慢，运动迟缓。直线行走不能，后拉试验、闭目难立征不配合。四肢末端深浅感觉均减退。
辅助检查血尿粪常规、生化、血清Hcy、维生素B12和叶酸、血沉、C反应蛋白、糖化血红蛋白、输血前八项、肿瘤标志物、抗中性粒细胞胞浆抗体组套、抗心磷脂抗体组套、血清免疫固定电泳无明显异常。头颅MRI：双侧额叶、左侧岛叶数枚缺血灶；免疫球蛋白M(Ig M):3.91g/L(0.4-2.3 g/L),KAP轻链(KAP):4.23 g/L(1.7-3.7 g/L);抗干燥综合征A抗体(A-SSA):45.1 RU/ml(<20RU/ml);抗核抗体(ANA):核点型，抗核抗体滴度(ANA-T):1:100(<1:100)；脑脊液压力60滴/分(40-50滴/分)，潘氏试验(+)，蛋白定量(CSF-PRO):1.86 g/L (0.2-0.4 g/L)，氯化物(CSF-CL):117.6mmol/L (120-130 mmol/L),Ig G:178.0mg/L (0-34 mg/L);血清抗神经节苷酯抗体(GM)阴性；肌电图：上下肢周围神经源性损伤（感觉、运动纤维受累，脱髓鞘合并轴索损害）。
治疗方案及效果予以“丙种球蛋白25 g qd，甲强龙500 mg qd”冲击治疗5天后双下肢无力明显改善，双上肢肌力IV+级，双下肢近端肌力IV+级，远端肌力IV+级，末梢肌力IV级；麻木感及双上肢震颤仍存在，未见明显改善。
出院后继续口服激素“泼尼松60 mg缓慢减量”。
2017年12月复诊，下肢麻木无力症状恢复，可正常行走，四肢肌力均V级，无麻木感，仍有轻微震颤及动作迟缓，继续服用激素及营养神经药物治疗。
1.2 例2
病史女性，63岁，因“双下肢麻木无力7年，加重2月余”于2017年9月14日入我科治疗。
患者2010年感右足底针刺样抽痛，呈持续性，数月后出现右下肢无力，仍可独立行走；2年后左下肢出现同样症状，伴行走不稳，踩棉花感，偶有跌倒；于当地医院考虑“周围神经病变”予以激素冲击、修复神经等治疗后好转；2013年出现双手麻木，伴有震颤、动作迟缓，震颤为意向性震颤合并静止性震颤，右手为著，频率在6Hz左右，不能夹持物品，多次于当地医院就诊，均予激素治疗后好转出院。
此后患者肢体麻木、震颤、动作迟缓反复发作，并逐渐加重，于2015年8月入我科就诊，查肌电图示：NCV上下肢正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动、感觉神经电位均未引出肯定波形，EMG上下肢均未见自发电位，小力收缩时限不宽，双下肢肌大力收缩无力，考虑“慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病”并予以“甲强龙1000mg”冲击治疗，病情好转后出院。
2017年9月14日患者因症状加重再次2月入住我科。
查体入院一般查体：体温36.1℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压100/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)，心律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛。专科查体：神清语利，高级皮层功能正常。颅神经检查（-）。双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级，四肢及张力减退、腱反射消失，双下肢病理征未引出，脑膜刺激征（-）。双前臂及膝以下肢体浅深感觉减退。拍打试验5次/5秒，轮替试验动作缓慢。双侧指鼻试验(+)、后拉试验、跟膝胫试验及闭目难立征不配合。
辅助检查血尿粪常规、生化、血清Hcy、维生素B12和叶酸、肿瘤标志物、抗中性粒细胞胞浆抗体组套、抗心磷脂抗体组套、抗核抗体组套、抗ENA抗体组套、甲状腺功能无明显异常。C反应蛋白(CRP):13.4 mg/L (0-8.0 mg/L)；血沉(ESR):30.00mm/h (0-20.00 mm/h)；脑脊液压力:50滴/分(40-50滴/分)，蛋白定量(CSF-PRO):1.47 g/L，白细胞计数(TCell-CSF):8个/μl (0-8个/μl)，氯化物(CSF-CL):119.8mmol/L (120-130 mmol/L)，脑脊液Ig G:45.3 mg/L (0-34.0 mg/L)，白蛋白：1030.0 mg/L (0-350 mg/L)；血清抗神经节苷酯抗体(GM)阴性。
治疗方案及效果予以“甲强龙500 mg”冲击治疗3天后症状稍有好转，逐渐减量；加阿尔马尔后手抖症状无明显改善。出院后于2017年11月24日随访，患者轮椅代步，生活无法自理，需喂食，予以“美多芭125 mg tid,森福罗0.125mg tid”，半月后患者手抖症状明显改善，动作迟缓改善，可自主进食，持拐杖或扶墙行走。
2 讨论
本次报道的两例患者均为慢性起病、慢性进展并多次复发，临床表现都有不同程度的四肢麻木无力，脑脊液蛋白-细胞分离，肌电图示周围神经损害，激素治疗有一定疗效，符合CIDP的临床诊断标准[9]。
在此基础上两名患者均合并有双上肢静止性震颤及动作迟缓，符合最新的帕金森综合征的诊断标准：诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的一项[10]，其中例1的震颤早于四肢麻木无力，局限于双上肢，拍打试验12次/5秒，轮替试验减慢，病程短，免疫球蛋白及激素冲击效果好，目前仍有轻度震颤；例2的双手震颤出现晚于双下肢麻木无力，为意向性震颤合并静止性震颤，振幅小，频率在6 Hz左右，拍打试验5次/5秒，轮替试验动作显著减慢，腿部灵活性差，行走缓慢，不能自主起立，病程长，多次住院均未取得满意疗效，目前服用“美多芭125 mg tid,森福罗0.125mgtid”控制症状。两者的症状均符合帕金森综合征[10]，但肢体震颤均局限于双上肢，与既往文献报道的CIDP的震颤特征相一致[10,11,12,13,14]。
CIDP是一组免疫因素介导的周围神经病，不同的临床表现与不同的抗体相关[15]。震颤在CIDP病例中较为少见，研究认为其与抗神经束蛋白155免疫球蛋白4 (anti-neurofascin 155 Ig G4,NF155 Ig G4)抗体有关[16]；
国内马妍等报道1例抗NF155 Ig G4抗体阳性的青年男性，该患者双侧上肢远端可见轻微姿势性及意向性震颤[17]；国内孙翀等随后报道了抗NF155Ig G4抗体阳性的CIDP患者10例，其中肢体震颤7例(70%)，上肢远端震颤6例，四肢远端震颤1例，表现为姿位性或意向性震颤[18]。
Devaux等人在533例CIDP患者中发现38例（7%）抗NF155阳性患者；这些患者与抗NF155阴性的CIDP患者相比，均表现出发病早的特征，伴有感觉性共济失调、震颤、小脑性共济失调等症状，且都对免疫球蛋白治疗反应差[19]。Querol等人在53例CIDP中发现2例抗NF155阳性患者，并发现这2名患者的血清与小鼠的多部位脑切片产生免疫反应，其中小脑的免疫反应最强烈，从而提出震颤是源于小脑部位高表达的NF155，表明该亚型的各种症状是NF155抗体在不同部位引起的免疫反应所致[15]。
帕金森病合并周围神经病的病例偶有报道，Thomas Müller等人将其发病机制归纳为左旋多巴剂量过高，血同型半胱氨酸（Hcy）及甲基丙二酸（MMA）水平升高，维生素B6、B12及叶酸吸收障碍[20]。Imke Galazky报道了2例帕金森病病人在经肠道连续输注左旋多巴凝胶（LCIG）后出现CIDP/GBS样周围神经病的病例，同时两名病人抗神经节苷酯抗体（GM）都是阳性。这2名患者在补充维生素及输注免疫球蛋白等治疗后病情并未完全改善，考虑是经肠左旋多巴治疗引起了抗GM抗体的交叉免疫反应[21]。
本文报道的2例患者血清Hcy、维生素B12和叶酸检测均在正常范围，血清GM抗体阴性，也未有经肠道连续输注左旋多巴凝胶病史，可以基本排除帕金森病合并周围神经病的诊断。
结合上诉文献报道，我们推测该2例CIDP合并帕金森综合征亦系同一免疫反应异常所致，即在这两名患者中存在某种特殊抗体，即作用于外周神经系统产生CIDP的症状，同时亦作用于中枢（如黑质纹状体）产生帕金森综合征的症状。但是具体参与免疫反应的抗原、抗体的成分及其作用机制仍需进一步研究。另该2例患者帕金森综合征的判定无脑多巴转运体显像的支持，如今后条件允许，可对这2例患者进行相关检查。
参考文献
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