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前言蝶雨征不一定都是心源性肺水肿，少数情况下很多疾病甚至肺部感染都会表现为蝶雨征、或类似蝶雨征，不能看到蝶雨征或渗出性病灶靠近中央分布就诊断为肺水肿，特别是临床医生。今天和各位小伙伴分享一个非常有趣的病例，外院的诊断是重症肺炎+心力衰竭+肺水肿，大家看看像什么？
病例介绍
图1～图8 肺部CT
病灶主要为渗出、实变，基本沿着肺门分布，双侧大约对称，胸膜下病灶很少，非常像肺水肿。假如患者有心脏基础疾病以及心力衰竭的临床表现，那么，这个肺CT肯定要首先考虑肺水肿。遇到蝶雨征、或类似蝶雨征，临床医生不能轻率地诊断为肺水肿。
胸部CT不支持肺水肿的地方首先，病灶内多发轻度支气管扩张、支气管管壁增厚，提示有感染可能，特别是左下肺有严重、多发的支气管扩张，要警惕感染。
其次，这个患者的气管、左主支气管明显扩张（正常气管直径一般18~20mm），基本可诊断巨大气管支气管症，而巨大气管支气管症容易导致支气管扩张，排痰困难，非常容易导致感染。
病史不支持肺水肿的地方患者中年人，反复咳嗽、咳痰，伴气促20年，再发2月。20余年来，患者常于受凉感冒后出现咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，伴活动后气促，抗感染、对症治疗症状可缓解，但反复发作，每年1~2次。2月前受凉后再次咳嗽，咳少量黄白色粘痰，气促加重，吃饭、穿衣时即感气促，夜间中度发热，发热时伴畏寒、寒战、全身酸痛，夜间不能平卧入睡。虽有夜间不能平卧入睡，但不单纯依靠这一点诊断为心源性肺水肿，整个病史提示支气管扩张反复感染，心力衰竭依据不足。
化验检查不支持肺水肿入院后查血常规示白细胞18.68×109/L，中性94.1%。D二聚体：3.34μg/ml。肝功能：白蛋白28.4g/L，谷丙转氨酶85U/L。降钙素原2.91ng/ml。
处理
支气管扩张症容易合并铜绿假单胞菌感染，给予哌拉西林他唑巴坦钠+左氧氟沙星抗感染，患者近期卧床，给予低分子肝素抗凝治疗。
查脑钠肽（BNP）无明显升高，不支持心力衰竭。
行心脏彩超示三尖瓣中重度反流，肺动脉收缩压60mmHg，心脏无增大，射血分数（EF）正常，不支持心力衰竭。肺动脉压升高，考虑支气管扩张导致的肺心病，或者肺栓塞。
行双下肢静脉B超示左下肢腓静脉、双下肢肌间静脉血栓形成，遂行肺动脉CT血管造影（CTA）鉴别肺栓塞，肺动脉CTA示左肺下叶前、外、后基底段肺动脉多发充盈缺损，继续抗凝治疗。
支气管镜检查及治疗患者心源性肺水肿依据不足，肺栓塞少而小，推测不是导致呼吸困难的主要原因，抗生素升级不能盲目。患者气管扩张，多发支气管扩张，考虑根本问题是Mounier-Kuhn综合征（巨大气管支气管症），然后导致支气管扩张。Mounier-Kuhn综合征患者气管、支气管功能受损，排痰困难，行支气管镜检查及吸痰非常重要。在局麻下行支气管镜检查，见气管、左主支气管管腔明显扩大，气管多发憩室，软骨环纤细，隆突细软，气管、双侧支气管较多脓痰。术前吸氧5L/min，氧饱和度80%~85%，支气管镜吸痰后氧饱和度升至90%~95%。
图19～图21 胸部CT
影像学需要结合临床，才能得出更准确的诊断！支气管会扩张，气管也会扩张！
