麻黄汤详解
麻黄汤这个方，很多《方剂学》，教材也好，参考书也好，都放在第一个。为什么放在第一个？有很多方剂首先要了解，学这张方的目的是什么。说它是个基础方，同时，它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来，它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个：一个方面，历来把这个方叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字呢，相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机，最有代表性的。古人没有这种代表性、典型性这些名词，它叫正局，正局就是最标准的。你知常才能达变。你掌握了最标准的，以它为参照就能学习一系列的具体的外感风寒的治法和方剂，这是“伤寒正局”的含义。第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些，到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方，学生要知道这个方学习一些典型性意义在哪里。这是一开始对麻黄汤了解这个情况。
那每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析，因为跟上面学习的《中基》、《中诊》里边的这个，《中医诊断学》，诊是诊，断是辨证，根据辨证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识、基础知识推理这样下来。所以学习《方剂》当然也不是一种模型，有几种模型。那我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪一些情况。拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫。所以提到营卫，实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气，营之后方言血”嘛。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒。由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重。外来风寒，体表正气相争、邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重，发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。司开合的作用障碍了，因为寒性收引凝滞，它合而不开。
不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗，这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表，出现浮脉这个共性，浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现，它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。那营呢？体表的营卫呢？营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛。所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以《内经》说“寒主痛”，头身疼痛。由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍，它由失宣导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证，麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了，就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆，往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”。呕逆，胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解。你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了，还在喘气呢。肺气还在上逆，肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候。咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束呢？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的，桂枝汤里写到的，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。
那我们作为功用治法来说呢，整个这个方，发散风寒为主，发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。那从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用：发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用，麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义：既能解肌发表。解肌发表和开腠发表不同，我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔；解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中两个作用，都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上宣力量也有，较小，历来认为降为主。当然五版教材认为它还能散风寒，而且以散风寒为主。那历代医家也有这样讨论。比如说《黄氏医书八种》，黄宫绣他就认为是辛温以散，散表邪为主。但是直到现在临床应用和大多数医家看法，那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说，你说它也能散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证，这个药物。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子了，所以简要地分析一下，四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。
那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。因为这个从《中药学》大家对这方面比较了解，就不多分析了。
比如我们这里提到的一些随证加减。都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方：那表证较轻，不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可，所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。那夹湿的情况怎么办？实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用，像麻黄加术汤这一类，对吧？麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤。那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的，考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节痠痛了，这跟疼痛描述不同，就夹湿。夹湿呢，加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用，麻黄加术汤，表证强调的不明显，有表证，但是苍术发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好，又可以燥湿，又可以解表。那燥湿、利湿结合，苍术、苡仁结合，这种对于外感风寒夹湿，在疼痛方面反应出痠痛的，这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况：一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。那这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现。里热最早出现，从这个方面，逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面，是这样的意思。
以上是麻黄汤的主证分析和功效的归纳，还有方解以及这个方常用的临床加减方法。下面在运用当中辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点，它实际上就是主证加上佐证。恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型。这个辨证要点，也就使用的基本依据了。在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为《伤寒论》里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用；阳虚也不适合，因为麻桂相须，发汗力量较强，容易引起大汗亡阳，这个在后面相应的扶正解表里讨论这个治法；而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求，密切观察、中病即止、不可过量，这是一个用解表剂的通则了，这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。
作为附方来讲，我们教材上有五张附方，重点讨论后面三张。前两张兼湿的，因为现有《内科》教材里应用当中都有这些方，这个麻黄加术汤，麻杏苡甘（汤）。结合风寒表证密切运用的常用方、基础方，以大青龙汤、华盖散、三拗汤，我们选择作为附方的重点。因为今后的很多基础方，它的附方重点选择一部分。像大青龙汤，在临床上这个常用方，临床应用意义比较大的，它是一种寒热俱重。它这个外感风寒，里有郁热。它恶寒发热特点是寒热都重，恶寒重，发热也重。本身风寒是恶寒重，发热轻，由于它有内热，所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况，造成了寒热俱重。所以在临床上看，这类证候、这个方的运用，青壮年居多。而且目前看用于像大叶性肺炎早期这种，表里同病，寒热俱重的这一类，风寒重兼内有郁热这一类。这个方是作为治这一类证的一个基本方，这是常用。尤其是北方地区更多一些，因为风寒入里化热，这个是普遍存在的，过去体会不是很深，开始学的时候，过去作为一个附方，也体会不是很深。
我记得有一年，那个还比较早了，七十年代那个时候有一次到东北去，我体会很深。因为近年来很少，虽然去哈尔滨、沈阳这些机会（较多），每年都要经常去，机会还是多，但都是坐飞机，当年坐火车去给我印象很深。那一年过春节前夕，最后是在内蒙通辽过的春节，但是在这春节前到齐齐哈尔，广播里广播零下42度，我想我过去北京那段时间呆得时间长，过去出生在江苏。一听是零下42℃，非常害怕，下了火车，进入候车室，那里边热气腾腾的，眼睛上都蒙上一层蒸汽了，擦一擦，再一看，使我大吃一惊，候车室里卖什么东西最多啊？卖冰棍最多，而且都是插在草把子上卖的，就像北京卖冰糖葫芦那样卖的，不是放在箱子里边，因为外面零下42度，里面再热热不到哪去，大家穿得都很厚的，所以那种冰棍，它不会化的，它只会越来越粗，当时我就奇怪，怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢？在齐齐哈尔住了到第二天，自己咽干口燥，喉咙开始痛了。外寒太甚，阳气不能透发，很快郁而化热，也想吃点冷饮了。所以中医很讲究辨证当中这个辩证法了，辨证论治当中症状这种辩证法。所以在历来加减方当中，虽然是风寒是属于寒证，寒郁化热这种证型以及配套的方剂是很多的。所以我们说它这种外感风寒引起肺气不宣的咳嗽，和这些它同样列为一个郁而化热，列为一个常见的一个兼证。所以这类证型多见，尤其北方，以烦躁口渴化热，当然有的时候他可以兼有咽干，甚至于化热以后咽痛，口苦，可以有这个，兼有这类内热，早期发生的这种症状。所以这个方里组成的情况，麻黄汤，增加麻黄用量，就加倍了，再加石膏。同时这个方里还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解，要结合在桂枝汤讨论里去理解，它在表和营卫，在内调和脾胃、调和气血。所以姜枣这种基本组合也是从仲景开始的，突出体现在桂枝汤里，当然一直到后世以后逐渐像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时，他有好多方里头加姜枣，对内调和脾胃、调和气血，对外可以调和营卫，这是大青龙汤。
三拗汤是个基础方。宣肺解表，用于表证较轻，风寒轻证，而以肺气不宣为主要表现的。所以它反映出是一种肺系的症状为主了，肺系重象。鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷，这个重象。它可以有风寒表证，恶寒，发热，无汗，但较轻，这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝，它没有明显的头身疼痛，加上风寒较轻，因此去掉桂枝了。
华盖散，华盖散是个常用方。它发散风寒，因为去掉桂枝，所以用于风寒表寒证较轻，其中反映在肺气不宣兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰，引起一点胸闷，痰阻气机。这里痰气互结严重了，为什么呢？因为这类病人平素就是痰湿之体，平素就有痰湿，加上外寒引动，那就痰多，外寒引动引起肺气不宣，那这个痰气互结就较重了。本身有痰就会平时阻滞气机了，所以内外两个因素结合，就使得它在肺气不宣、痰气互结上非常突出。表现出咳嗽上气，上气喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呀呷有声，痰气互结产生的，咳喘的时候产生一种，临床上一些哧啦哧啦那个声音。语声不出，可以产生痰气互结，声音发生重浊，甚至于发音不利了。咳嗽胸闷，这个程度根据痰气互结程度不同，可以不同。所以这个方里的特点，它功用里很重要的特点，祛痰止咳。祛痰它包括降气，它这个宣降肺气，这个方降气突出。像苏子，既能温化，化痰，又善于降肺气，降气平喘；陈皮是理气的，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治疗生痰之源，和陈皮结合，加上理气化湿，这是治疗素有痰湿，治本的。桑（白）皮配合苏子，它既擅长于降气止咳，降气，降肺气，同时它偏凉性润，也可以防止温燥药物防止过于温燥，它是比较润，有一定润肺作用了。所以整个这个方，是以三拗汤为基础，治疗感冒轻证兼痰气互结；降气化痰为其特点；所以针对痰气互结比较重的。这在临床上这种证是比较多的，特别是容易反复感冒的病人，在发作时候，用华盖散来控制。一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰气互结，这个突出的，小孩也很多，所以发作时候有时用华盖散来治。那这类治疗很重要是在平时治疗，控制了以后。我们临床观察很多小儿，吃几付华盖散，效果挺好。但是气候稍微一变化又来了，内外相引，外邪引动内里的痰湿了，那关键在于治本。症状控制以后，像苓桂术甘汤，这个如果偏阳虚这一类的基础方，或者是像特别参苓白术散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型俱多，参苓白术散，长期配丸药吃时间长，那才能治本。这是麻黄汤的常用的附方，所以基础方都要选择一些，作为各个方面的代表性附方。
来源：邓中甲《方剂学讲稿》