阳痿1年，治疗师生论

【阳痿概述】

阳痿又称“阳事不举”。指阴茎不举的病症。《内经》称为“阴痿”。多由于性欲过度或误犯手淫，致损伤精气，命门火衰；或思虑忧郁，损伤心脾；或恐惧过度损伤肾气所致。命门火衰的，多见头晕神倦、腰足酸软。思虑损伤心脾或恐惧伤肾的，每见胆怯多疑、睡眠不安。

病因病机

中医学早在《内经》中就有关于阳痿病因的阐述，如《素问·痿论》说：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”其明确指出，纵欲房劳是阳痿的主要病因。《素问·五常政大论》认为，阳痿与气虚有关，指出：“气大衰而不起不用。”《诸病源候论·虚劳阴痿候》日：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”而论述最为精辟的是《类证治裁·阳痿论治》，它指出：“男子二八而精通，八八而精绝。阳密则固，精旺则强，伤于内则不起。故阳之痿，多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天禀弱，或后天食少。亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者。”总之，青壮年相火偏旺，恣情纵欲，或严重手淫，导致阴精耗损，肾气亏虚，宗筋失养，发生阳痿；老年人肾阳不足，命门火衰，精气虚惫，以致阳事痿软；思虑损伤心脾，郁怒伤肝，惊恐伤肾；湿热下注，宗筋弛纵；跌仆损伤，血脉瘀滞，皆可导致本病。

某男，35 岁，1986年3 月 16 日初诊。

1 年前出差甫归，勉力入房，阳事举而不坚，自忖为劳累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微词。遂自购男宝、雄狮丸等服用1个月，不效，乃就医。医初诊为肾虚，用右归丸加减 10余剂乏效；更医诊为气虚挟肝郁，用补中益气汤合消遥散加减10 余剂，稍见起色。但患者求治心切，经人介绍求治于一个体医。耗资近千元，服药近半年（药物不详） ，临房仍举而不坚，有时甚至完全不举。反观个体医门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100％”的巨幅广告和诊室内挂满“妙手回春华佗再世”之类的锦旗，患者更加忧心仲仲，以为得了不治之症。其妻亦惶惧，特陪伴同来。刻诊：神情抑郁，腰骶酸痛，胸胁时有不适感，舌正，脉弦细。

辨证论治

[学生甲] 历代医家论治阳痿，大多注重于精气的虚损，明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论， “凡男子阳痿不起，多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳” 。但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效，说明不是火衰；而服补气疏肝方药稍见起色，则说明挟有肝郁。

那么，临床上怎样诊断肝郁阳痿呢？

[老师] 阳痿患者若无明显的肾虚证征，亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时，若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历，再参验其兼症与舌脉，一般不难诊断其是否属于肝郁或挟有肝郁。如本例患者，初因出差劳累，勉力入房，阳事举而不坚时，本应休养数日，恢复元气。但患者不善摄生，缺乏性知识，加以其妻埋怨，情怀因之失畅，这就是肝郁的起因。

尔后久治乏效，长期忧心仲仲，神情更为抑郁，胸胁时有不适，其舌正，脉弦细，非肝郁而何？至于腰骶酸痛，则是肝郁及肾，肾气虚而窒塞之象。由于属于复合病机，所以使用了舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。考虑为肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞。借用《傅青主女科》定经汤加减：

菟丝子30g（酒炒） ，白芍 30g（酒炒） ，当归 30g（酒洗） ，熟地15g，广巴戟 15g，茯苓 10g，柴胡 10g，白蒺藜 10g，枳壳10g，生甘草 5g，蜈蚣1 条（长 8cm 左右，不去头足，烘脆轧细吞服） 。

疏方毕，又为之详析其病因病理及制方依据，许其可治；并着意嘱托其妻积极配合治疗，勿因见效慢而责备对方。

效果：服药3 剂后，临房阳事举而稍坚。效不更方，原方 6 剂，微火烘脆轧为细末，每次吞服 10g，1 日 3 次。连服 1 个月后，康复如初。半年后因它病来诊，言阳痿愈后一直未复发。

[学生乙] 我认为老师考虑的重点是肝郁，这是古人治疗本病时有所忽视的。但观照现代中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注 4 种，亦恰恰遗漏了肝郁。

[老师] 阳痿可以从肝论治，源于《内经》 “肝足厥阴之脉……循股入毛中，过阴器” 。张景岳谓肝者“络诸筋而一之，以成健运之用” 。男子阴器属筋，故亦为肝所主。不过，对于肝郁所致阳痿的证因脉治，明代以前的医家似有所忽视。而清代沈金鳌精于问诊，故能道破此中隐秘， “又有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能条达，亦致阴痿（即阳痿——笔者）不起” 。

近年来从肝郁以及血瘀、痰瘀等论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多，确实值得反思。为什么呢？大家知道， 阳痿患者喜用温肾壮阳药， 且因求治心切而搜奇觅珍的风气，自古而然。有用“春药”即淫药以兴阳者，催情动欲，一时之快虽佳，伤精败血，久远之祸斯大。医者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者。然而阳痿的病因病机，绝非肾阳虚衰之一端；何况肾阳虚衰之治法，前贤早有“善补阳者，当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的明训！

[学生甲] 肝郁引起的阳痿是否比较常见？

[老师] 从我积累的临床验案来看，肝郁所占的比例确实不小。遗憾的是，我国医学界对性医学的现代研究起步较晚，因而可资参考的资料较少。仅据吴阶平等编译的《性医学》 （科学技术文献出版社 1983 年版）介绍， “男性性功能障碍最常见的是阳痿。根据病因，阳痿可为器质性与精神性两大类，其中后者占多数，约占 85％～90％。我认为西医所称的”精神性阳痿“，大多属于中医”肝郁阳痿“的范畴。

[学生甲] 老师诊断为“肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞”这样一种复合病机，借用定经汤加减，近期疗效尚满意。这就说明：临证时不可先有成见在胸，而应广开思路，突破思维定势。不过，老师提到的“开肾窒”是否有标新立异之嫌？

[老师] 傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法，其论说颇超妙， “肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宜，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也……” 。你看，我哪里是标新立异，只不过是择善而从，移花接木罢了。值得指出的是，傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时，似乎遗漏了肾虚。然而观其依法创制的“定经汤” （菟丝子30g，白芍30g，当归 30g，大熟地 15g，山药15g，白茯苓 9g，芥穗 6g，柴胡 1.5g） ，实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草，加菟丝子、熟地、山药、芥穗，即添加且重用补肾填精之品。

由此而论，傅氏论说遗漏之处尚应补上：经水出于肾，肾精充盈乃经定之本，故在舒肝郁开肾窒的同时，必须补肾填精。我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时，更须补足这一层固有涵义。

[学生丙] 老师的意思是：肝郁阳痿者必挟肾虚？

[老师] “必挟”似太绝对，改为“多挟”可矣。大家知道，肾者“作强之官，技巧出焉” 。若其人肾精充足，肾气必旺，自能“作强” ；纵因肝郁而产生一时性的阳痿，一旦事过境迁之后，又可能恢复常态。惟肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人，复罹肝郁之苦而产生经常性的阳痿，才属于病态。所以治疗肝郁阳痿，在大多数情况下，除了舒肝解郁之外，还必须结合补肾填精，才是正治之法。

[学生乙] 若确系单纯肝郁阳痿，当以何方治之？

[老师] 时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。

[学生丙] 本例用定经汤加减中，亦加用蜈蚣 1 条，有何意义？

[老师] 近人陈玉梅创制“亢痿灵” （蜈蚣、当归、白芍、甘草）治疗阳痿，方中主药便是蜈蚣。经我临床验证，有效率较高。实际上，本例所用的定经汤加减，方中便寓有“亢痿灵”在内。而陈氏之重用蜈蚣治疗阳痿，则是借鉴近代名医张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之” 。陈氏借之以开肝经气血之郁闭，而速收振痿扶软之功，堪称善于借鉴者。

[学生乙] 我还有一点疑问：治疗肝郁阳痿，可资借鉴的古方今方一定不少，而老师借鉴的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤，用妇科方来治疗男科病，不好理解。

[老师] 道家修炼真言有“顺则凡，逆则仙，只在其中颠倒颠” 。此中真谛，岂片言只语可以道破？但我相信，勤于验证，勤于探索者，终有—朝顿悟之时！

本文摘自《中医师承实录》