精美解剖图谱：这样看心脏，没理由看不懂！
本文作者：成都中医药大学附属医院 孔令秋
一、心脏的位置
心脏位于胸腔纵隔的心包腔内，其1/3位于前正中线右侧，约2/3位于前正中线左侧，基底部与大血管相连。心脏两侧和前面的大部分被肺和纵隔胸膜遮盖，仅前面靠近胸骨下分和左侧4～6肋软骨的部分没有被遮盖，这部分被称为心脏裸区，是超声心动图检查最常用的体位（图1）。
二. 心脏的外形
心脏外形近似一个倒置的圆锥体，其长轴和人体正中矢状面约成45°的夹角。右心在前，左心在后。心尖指向左前下方，由左心室构成；心底朝向右后上方，大部由左心房，小部由右心房构成。四支肺静脉与左心房相连，上下腔静脉与右心房相连（图2）。
图3 房间隔纵切面解剖示意图
图4 房间隔右心房面解剖示意图，中上可见卵圆窝（箭头）
2. 室间隔
室间隔位于左右心室之间，其中部明显凸向右心室。按照解剖特点可分为肌部和膜部。
肌部室间隔占大部分，主要由肌组织覆盖心内膜而成。膜部室间隔的上界为主动脉右瓣和后瓣下缘，前界和下界为室间隔肌部，后界为右心房壁。按照与三尖瓣隔侧尖的附着缘位置不同，膜部室间隔可分为房室部和室间部。后间部范围甚小，却是室间隔缺损好发处。
四. 心腔、大血管和心脏瓣膜
（一）右心系统
右心系统位于胸骨正后方，包括右心房、右心室、肺动脉、三尖瓣及肺动脉瓣（图5）。
图5 右心系统在及其在体表的投影
1.右心房
右心房位于左心房的右前方，右心室的右后上方，大致呈卵圆形，壁薄腔大，借界嵴分为前后两部分。前方有固有心房，后部为腔静脉窦。固有心房内面起伏不平，向前内上方呈三角形突出形成右心耳，紧贴肺动脉的右缘（图6）。
右心房有三个入口，一个出口。入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。冠状窦口为心壁静脉血回心的主要入口。出口即右房室口，右心房借助其通向右心室。右心房通过上、下腔静脉口，接纳全身静脉血液的回流，还有一小的冠状窦口，是心脏本身静脉血的回流口。右心房内的血液经右房室口流入右心室。
图6 左、右心房横断面解剖对比
2.右心室和三尖瓣
右心室位于右心房的前下方，大致呈锥形，壁厚约3～5mm，是心脏最靠前的部分。右心室借室上嵴分为流入道和流出道两部分。流入道位于后下方，入口为右房室口，周径11cm左右，周缘附有三尖瓣。三尖瓣呈袖管状，包括前瓣、隔瓣及后瓣三个瓣叶，其中前瓣最大，后瓣最小，隔瓣附着于心脏纤维支架，活动度最小。各瓣尖向下，借许多细的腱索连于右心室的乳头肌之上。流入道中下部有许多交错的肌肉突起，称为肉柱，其中一条肉柱呈圆索状，跨越心室腔下部，从右心室前壁连至室间隔，称调节束，为右心室解剖标志之一。右心室流出道位于前上方，起自室上嵴，称动脉圆锥，为右心室腔向左上方伸出的部分，内壁光滑无肉柱，向上通向肺动脉（图7）。
图7 右心室及三尖瓣的解剖实物图，可见心室内粗大乳头肌
3.肺动脉和肺动脉瓣
肺动脉主干短而粗，在相当于第三胸肋关节处起于右心室漏斗部，开始时位于升主动脉左前方，随后向左上后斜行至升主动脉右侧，在主动脉弓分叉下方分为左右肺动脉。左肺动脉较右肺动脉短，行向左后方，经胸主动脉和左主气管前方进入肺门，右肺动脉较短而长，水平向右进入肺门。肺动脉瓣是心脏四组瓣膜中位置最表浅者，与主动脉约呈70°的夹角，随着年龄增大，肺动脉瓣可出现轻度增厚，但钙化非常少见。
（二）左心系统
左心系统位于右心系统左后方，包括左心房、左心室、主动脉、二尖瓣和主动脉瓣（图8）。
图8 左心系统在及其在体表的投影
1.左心房
左心房位于右心房的左后方，构成心底的大部分，壁厚约3mm。左心房的前方有主动脉和肺动脉，后方有食管和胸主动脉。左心房外侧突出部分为左心耳，内壁为梳状肌，在左心房血流瘀滞时可出现血栓。左房上壁和后壁两侧上下各有两只肺静脉开口，此处是心房颤动射频消融的重要靶点。左心房的后侧壁为房间隔的左侧面。左心房前下方为二尖瓣口，通向左心室（图9～图10）。
图9 左心房解剖实物图，心房左后壁可见左上肺静脉（LS）及左下肺静脉（LI）及左心耳（LAA）
图10 左心房解剖实物图，心房后壁右后壁可见右上肺静脉（RS）及左下肺静脉（RI）；环肺静脉口为射频消融术靶点（箭头）
2.左心室和二尖瓣
左心室位于右心室左后方，呈圆锥型，壁厚9～12mm。以二尖瓣前叶为界，左心室分为左后方的流入道和右前方的流出道两部分。流入到的入口为左房室口，周径10cm，周边附有二尖瓣。流出道是左心室前内侧部分，二尖瓣前叶构成流出道后外侧壁，室间隔构成内侧壁，流出道出口为主动脉瓣口，向上通向升主动脉。
二尖瓣装置包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及部分左心室后壁。瓣环呈马鞍形，在心动周期中始终是非平面状态。瓣叶分为前瓣和后瓣，其中前瓣较大，位于前内侧，后瓣较宽，位于后外侧。二尖瓣借腱索连于乳头肌上，后者分两组，即前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。每组乳头肌尖端都借腱索与前后瓣尖的相邻两缘相连（图11～图12）。
图11 左心室及二尖瓣解剖实物图
图12 左右心室横断面解剖对比可见左心室比右心室腔室规则，心肌亦较为肥厚
3.主动脉和主动脉瓣
主动脉瓣由 3个半月瓣组成，每个瓣叶后面，主动脉壁向外膨出，形成主动脉窦。三个主动脉窦中的两个发出冠状动脉，并因此命名为左冠窦、右冠窦和无冠窦。瓣叶在闭合时沿接合缘向中心互相对合。肺动脉瓣和主动脉瓣是由它们自己的心肌袖所支持。左冠瓣的外侧部分从面对交界处下降到左冠窦的底部，成为主动脉瓣唯一与其他心腔无关的部分（图13）。
升主动脉起自左心室主动脉口，向右前上方斜行续于主动脉弓。自主动脉升部的根部发出左、右冠状动脉。主动脉弓于胸骨柄的后方作弓状弯向左后方，移行于主动脉降部。自主动脉弓凸侧发出3个大的分支，自右向左依此为头臂干（无名动脉）、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干向右上方斜行，到右胸锁关节后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉（图14）。
图13 主动脉瓣及其毗邻结构的解剖实物图
图14 主动脉弓及其毗邻结构的解剖实物图（RAA：右心耳；ARCH主动脉弓；LPA左肺动脉）
五. 冠状循环
（一）冠状动脉
冠状动脉因环绕心脏类似皇冠而得名，是心脏本身的营养动脉，也是主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。右冠状动脉起源于主动脉右冠窦，在肺动脉起始部与右心耳之间进入冠状沟并向右下走行，沿途主要发出后降支和左室后支（图15）。
图15 冠状动脉的起源与走形解剖实物图（图A：左冠状动脉；图B：右冠状动脉）
图16 冠状动脉及其支配区域铸型模式图（红色部位为左冠状动脉及其灌注区；黄色部分为右冠状动脉及其灌注区）
（二）冠状静脉
冠状静脉是心肌冠状循环的一部分，主要功能是汇集来自心肌的静脉血，并将其引流回右心房。来自心肌的静脉血通过心大静脉、心中静脉、心小静脉、左心室后静脉和左心房斜静脉汇入冠状静脉窦，而后终止于右心房。正常情况下，冠状静脉窦位于心脏的后部，绕左心房与左心室之间的冠状沟而行（图17）。冠状静脉窦和多种先天性心血管畸形相关，如体静脉、肺静脉畸形引流、法洛三联征等。
图17 冠状静脉窦及其属支解剖图（箭头）
六. 心包
心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤（图18）。可分为浆膜心包和纤维心包。浆膜心包包括脏层和壁层。前者覆于心肌的外面，又称为心外膜，后者在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。纤维心包又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。
图18 心包的解剖示意图
七. 心脏的纤维支架
心脏的纤维支架主要由胶原纤维构成，包括主动脉瓣环、肺动脉瓣环、左右房室环、左右纤维三角共七个部分。其中右纤维三角又称为中心纤维体，是结构最坚韧的部分。支架结构是整个心脏的有机骨架，心房、心室的心肌以及心瓣膜均附着于支架上，并围绕心脏支架进行所设和开闭，完成生理功能。
八. 心脏传导系统
心脏传导系统由特殊分化的心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室结、房室束及左右束支。其功能是发放和传导电冲动。目前超声心动图尚不能直接观察心脏传导系统，但是心腔内超声等可以间接评估心脏传导系统的功能。
来源：中国医学论坛报今日循环