高建忠.读方用方笔记（九四）临证谈保和丸

清代的孙一奎在《孙文垣医案》里有这么一则医案：吴九宜先生，每早晨腹痛泄泻半年，粪色青，腹膨脝，人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮，服补脾肾之药皆不效。

自亦知医，谓其尺寸俱无脉，惟两关沉滑，大以为忧，以人言泄久而六脉将绝也。

予为诊之曰：君无忧，此中焦食积痰泄也，积胶于中，故尺寸脉隐伏不见。法当下去其积，诸公用补谬矣！渠谓：敢下耶？予曰：何伤。《素问》云：有故无殒亦无殒也。若不乘时，久则元气愈弱，再下难矣。

以丹溪保和丸二钱，加备急丸三粒，五更服之，巳刻下稠积半桶，胀痛随愈。次日六脉齐见。再以东垣木香化滞汤，调理而安。

渠称谢言曰：人皆谓六脉将绝为虚极，公独见之真而下之，由公究理深邃，故见之行事，著之谈论，皆自理学中来，他人何敢望其后尘。

我们上一节讲的那个十九岁的医案是脉平和，根据病因诊断为食积。这个医案是腹痛腹泻半年，辨证的着眼点是两关脉沉滑，于是诊断为食积，用了保和丸合备急丸。备急丸在当时常用的一个泻下的中成药，等于是消食导滞，保和丸消食，备急丸导滞。先让他泻，再用李东垣的木香化滞汤来调理。

有时候，我们看古人的医案，觉得，为什么这些病都让古人给看了，我们见不到这样的病，有的时候也不是我们遇不到这样病，遇到了，我们不知道，不认识这种病，于是，我们觉得古人用的这些办法，我们经常用不上。

有人会说，这种病例在临床上见的多了，可以不多，其实我们学的所有的东西，并不说学了就要经常用，更重要的是，一但需要用的时候，我们能想起来。

这个案例，腹痛，泄泻日久而尺寸无脉，之所以辨为食积，是基于关脉沉滑。此已非见微知著，而需明理活法。

方书都说，食积的表现，腹胀，胃胀，不食，嗳腐天酸等等，而这个病人并没有那么多的症状，唯一的症状就是腹胀、腹痛和泄泻。

古人在治疗食积的时候，经常会用到肉桂。我们在平常做菜的时候，都会用到桂皮，桂皮有一定的消食和开胃的作用，桂皮的作用就是温通。

我们现在的好多中医生，受到了西医的影响，总是强调证据，包括现在好多的中医考试，做课题也好，做临床也好，或者是总结临床，都强调了一个需要证据。于是，好多的中医学院尽可能的去规划我们的临床，去标准化我们的临床。但实际上，从临床上走过来思考，我们在临床上更需要明理，更需要活法。

这个方证，不管怎么标准化，规范化，背下去都是没有用的，明理才是有用的，包括我们前面交流的方剂，更多的就是立足在明理，活法这四字上，很规范很标准的东西，很多时候，可操作性都很差，于是就不便于流行，不便于被更多的人在短时间内接纳。

在明清的伤寒学家们，走的那条路，对伤寒的研究也是走的明理路，现在《伤寒论》教材也是走的明理的路子。于是，学起来就有点难度。

如果我们从日本人研究《伤寒论》的那个路子来走，相对就容易一些，原因是他们注重实证，应该是各有各的长处。但是，中医在临床上，要走到一定的境界或者说要走到比较高的境界，一定需要明理，活法，只有沿着明理，活法这四个字走下去，才能上升到一个新的高度，才能达到一个更高的境界。