2000～2019 年中、低收入国家应对艾滋病毒可获得的资源图片来源：UNAIDS根据联合国艾滋病规划署的数据，从 2015 年至 2019 年，中、低收入国家在艾滋病方面的投入没有明显增加。这是因为即便国内资源从 2013 年至 2019 年增加了 15%，但与此同时国际的资源下降了 16%。[4] 而 2019 年投入的总额，也因此远低于《关于艾滋病毒/艾滋病问题的政治宣言》预期的 260 亿元。2、艾滋病治疗药物的可及性低除了对包括艾滋病在内的卫生健康关注度下降，固有的、不平等的国际秩序也是一个重要原因——各个国家和地区之间在获取资源方面的不平等依然存在。2015 年，北美地区的 GDP 是撒哈拉以南非洲的 33 倍，而 2020 年这一差距扩大至 41 倍。[5] 某些角度来说，低下的经济地位会间接导致获得较差的卫生健康服务。此外，不平等的国际秩序还体现在药物可及性上。可持续发展目标 3「良好健康与福祉」的另一项指标里提到：「对主要影响发展中国家的传染以及非传染性疾病，支援疫苗以及医药的研发，依据多哈宣言提供负担的起的基本药物与疫苗；多哈宣言确认发展中国家有权利使用国际专利规范——与贸易有关之知识产权协定（TRIPS, Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights）中的所有供应品，以保护民众健康，尤其是必须提供医药管道给所有的人。」在这个基础上，与 34 年前抗逆转录病毒药物刚问世时相比，药物的价格已经显著下降，药物的疗效也有显著的改善。只是，专利这个老问题，还是阻碍着新药的获取。以多替拉韦（DTG, Dolutegravir）为例，这种整合酶抑制剂由 ViiV（辉瑞、葛兰素史克和盐野义的合资企业）生产，是世界卫生组织推荐用于 HIV 病毒感染的婴儿、儿童、青少年和成人的抗逆转录病毒疗法的一线骨干药物。但该药物的专利，要到 2026 年才过期。2014 年，药物专利池（MPP, Medicines Patent Pool）与 ViiV 签署相关协议，使仿制药制造商能够面向具有最高 HIV 负担的国家生产低成本版本 DTG。截至 2020 年底，有 121 个国家的儿科用 DTG 和 95 个国家的成人用 DTG 获得了 MPP-ViiV 仿制协议授权（即专利自愿许可协议）。在这之前，ViiV 的 DTG 在中国市场的价格为每人每年 1,825 美元 ，几乎是仿制药价格的 30 倍。只不过，尽管该许可协议已由多家印度和中国仿制药制造商签署，但中国本身并不包括在自愿许可范围内。也因此，中国的公司可以向其他国家出口该仿制药，但中国人至少要到 2026 年才能获得这些在国内生产的救命 HIV 药物的仿制药。这项许可协议利用中、低收入国家来开发、生产和供应优质药物，却同时禁止仿制药公司应对国内大量未满足的医疗需求，这也引起了许多的道德问题与争议。[6]3、全球疾病污名化仍不乐观另外不得不提的一点是，「2030 年终结艾滋病流行」的三个指标，除了新增感染数和新增死亡数，第三个与污名化和歧视有关。其实，不同形式的污名化和歧视都会阻碍艾滋病毒服务的获取，并降低药物依从性和护理保留率，导致患者身心健康状况不佳。而艾滋病毒感染者经常面临与其他被污名化的健康状况（例如结核病）或身份（例如种族、经济背景、性别、职业、性取向）相关的多重交叉污名。这些经历其他污名化状况和身份的人被描述为重点人群，或「被抛在后面」的人群。据联合国艾滋病规划署统计，男同性恋者和其他与男性发生性关系的男性感染艾滋病的风险是异性恋男性 26 倍，女性性工作者是一般女性的 30 倍，注射毒品者是非注射毒品者的 29 倍，跨性别者是一般成年人的 13 倍，在监狱和封闭场所的人是一般人的 6 倍。这些重点人群和他们的性伴侣占了全世界 2019 年新发感染的 62%。[4]在许多情况下，重点人群还会被定罪，并因此面临更严重的污名化和歧视。这些人可能会遇到歧视性的法律环境，他们害怕被逮捕、骚扰或执法部门的其他负面反应。[7]根据第 23 届国际艾滋病大会的数据，对同性性关系的进行严厉刑事处罚的国家与没有此类处罚的相比，感染艾滋病毒的风险要高 4.7 倍。[8]而截止至 2020 年 11 月，仍有 67 个联合国会员国将双方同意的同性性行为定为刑事犯罪，此外有 2 个联合国会员国在事实上存在将双方同意的同性性行为定为刑事犯罪。[9]90-90-90 不是终点其实，一个很好理解的点是「艾滋病相关死亡的终结并不会导致艾滋病的终结」。因为，通过抗逆转录病毒疗法将艾滋病死亡人数降低到零，并不会迅速转化为艾滋病毒发病率的降低。以艾滋病毒感染率高达 20.68% 的博茨瓦纳为例，截止至 2019 年底，该国所有艾滋病感染者中，有 95% 知道自己的情况，有 84% 正接受治疗，有 79% 体内病毒载量得到抑制，三项指标分别超过了「90-90-90」的 90%、81% 和 73%。但是 2019 年该国的艾滋病毒感染的发病率只是略低于 5‰，和 2010 年相比只下降了 40%。[10]所以，「90-90-90」并不是终点，联合国艾滋病规划署的 2025 年新目标「95-95-95」也不是。只有继续重视艾滋病这一问题，在被终结之前不掉以轻心；缩小全球贫富差距，确保病者有其药；消除艾滋病与相关重点人群的污名化与歧视；才有可能在未来的某一天终结艾滋病。至于这一天是不是在 2030 年，可能还要打一个问号。（策划：carollero、gyouza）参考文献：[1].The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. The Gap Report.[2].联合国大会. 关于艾滋病毒 艾滋病问题的政治宣言：快速加紧防治艾滋病毒和到 2030 年终结艾滋病流行.[3].The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. 90-90-90: An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic[4].The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Global Commitments, Local Action.[5].https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD[6].Médecins Sans Frontières Access Campaign. Untangling the Web: HIV Medicine Pricing & Access Issues, 2020.[7].The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Evidence for eliminating HIV-related stigma and discrimination.[8].Lyons C. Utilizing individual level data to assess the relationship between prevalent HIV infection and punitive same sex policies and legal barriers across 10 countries in sub-Saharan Africa. 23rd International AIDS Conference (virtual), 2020.[9].The International Lesbian, Gay, Bisexual, Trans and Intersex Association. State-Sponsored Homophobia report 2020: global legislation overview update.[10].The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Country progress report: Botswana, Global AIDS Monitoring 2020.
