如何管理肠球菌菌血症的患者？
BRICS
编译：熊璐颖／审核：陈云波
前言
肠球菌是血流感染（Bloodstream infections，BSIs）主要病原微生物之一，常并发于心内膜炎（Endocarditis，IE）。肠球菌菌血症（Enterococcal bacteraemia ，EB)多发生在年老体弱以及免疫抑制病人，死亡率高（20%）。由于受患者基础情况、潜在疾病、复杂菌血症或者IE、抗菌药物耐药性等因素的影响，一直以来，关于如何管理EB，从诊断方法到治疗选择一直缺乏共识指南。最近，在临床微生物感染（Clinical Microbiology and Infection，CMI）杂志上发表了一篇名为《如何管理患有肠球菌菌血症的病人》 （How do I manage a patient with enterococcal bacteraemia?）的综述，该综述从诊断、抗菌药物选择、集束管理等方面对EB进行概述，为EB患者有效诊治提供实用指南。
1.诊断
1.1微生物学检查
根据CLSI或EUCAST相关指南，肠球菌药敏实验应该至少包括氨苄西林、庆大霉素（高浓度）和万古霉素。对耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant enterococci，VRE)，还包括利奈唑胺和达托霉素。研究表明，微生物实验室报告结果越早，患者的预后越好。因此，目前采用RT-PCR、质谱（MALDI-TOF）等技术提高病原学诊断效率。
1.2 关注血流感染的原发灶
需要对患者进行详细的问诊和全面的体格检查，并适当的临床评估。同时，通过一些成像技术如18FDG PET-CT等进行并发症评估。有研究表明，如果患者有结肠直肠疾病史，特别是结肠直肠肿瘤患者，其发生肠球菌血流感染的概率要明显高于一般人群。
2.超声心动图在肠球菌菌血症中的应用
肠球菌是引起感染性心内膜炎的常见病原菌。研究发现，由粪肠球菌菌血症导致的感染性心内膜炎要多于屎肠球菌血流感染引起的感染性心内膜炎（11.5%比1.2%）。同时，经胸超声心动图（Transthoracic echocardiography，TTE) 和经食管超声心动图（Transoesophageal echocardiography，TOE) 常用于诊断感染性心内膜炎，而经食管超声心动图诊断灵敏性高于经胸超声心动图。
为了确定哪些肠球菌血流感染患者需要进行超声心动图，Bouza等人创建了NOVA（血培养的阳性的数量、来源不明的菌血症、既往瓣膜病和听诊心脏杂音）评分体系。所有NOVA评分为4或者4以上的患者都应该接受检查。在NOVA评分基础上， Berge等人进一步发展了DENOVA评分，增加了“症状持续时间”和“栓塞”，它保持了100%的敏感性并且将特异性由29%增加到83%。
3.抗菌药物合理使用
尽管粪肠球菌和屎肠球菌同属于肠球菌属，但在大多数情况下,需要不同的治疗方法。屎肠球菌可产生青霉素结合蛋白5(PBP5)，与氨苄西林的亲和力降低,从而表现出高水平的青霉素类耐药性和β-内酰胺类耐药性（表3）。表4总结了肠球菌血流感染推荐治疗方法和剂量。虽然氨苄西林或万古霉素单药治疗对于简单的肠球菌血流感染有效，但对肠球菌性心内膜炎治疗容易失败且易复发。
氨苄西林和庆大霉素联合使用是粪肠球菌心内膜炎治疗方案，而对青霉素耐药粪肠球菌心内膜炎治疗时，万古霉素联合庆大霉素是首选方案。此外，最近提出的头孢曲松联合氨苄西林治疗方案对于高水平氨基酸糖苷耐药肠球菌引起的心内膜炎有效。
耐万古霉素肠球菌是导致医院获得性耐药菌血症逐渐增加的原因，在临床上耐万古霉素屎肠球菌引起的挑战更大。用于治疗耐万古霉素肠球菌的抗菌药物较少，目前将达托霉素和利奈唑胺作为首选。此外，将大剂量达托霉素与另一种抗生素，如β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、利奈唑胺或替加环素联合使用可能会增加达托霉素的AUC/MIC，改善生存率。单纯肠球菌血流感染抗生素治疗时间为7-14天，对于VRE引起的血流感染，需要在血培养阴性后延长2周。
4.肠球菌血流感染诊治需要多学科的参加
一方面需要感染病专家参与肠球菌血流感染的临床诊治和咨询。在一项包括205例肠球菌血流感染病例的单中心研究中，在感染病专家参与的组别中，患者的30天死亡率显著降低。
另外，快速识别具有感染危险因素的患者、微生物实验室及时尽快提供微生物报告、采用合理的诊断技术、抗菌药物的合理使用等对于肠球菌血流感染患者预后具有重要作用。如超声心动图可能应该更广泛地用于粪肠球菌血症；而在屎肠球菌血流感染中，因为心内膜炎发生率低，增加超声心动图的使用似乎并不必要。另外，肠球菌血流感染治疗还存在一些不确定因素，如治疗时间长短，以及治疗心内膜炎中双β-内酰胺类抗生素治疗作用效果等。总之，由于肠球菌血流感染的复杂性和严重性，多学科参与是十分必要的。
