话不多说，直接干货
一、抗凝界大爷级别：普通肝素：
起始剂量：
80 U/kg 负荷剂量，
维持剂量：
18 U/(kg· h)静脉泵入，
监测：
以后每4～6 h 根据APTT 调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5～2.5 倍。
治疗达到稳定水平后，可改为每日1 次测定APTT。
普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用3～6 d 注意复查血小板。
不良事件应对：
①HIT诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复 。
②肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般4 h后抗凝作用消失。
③严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液1～1.5 mg 可中和1 mg 肝素。
对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
从较低剂量(如1.5～3.0 mg/d)开始，特殊人群应从更低剂量(如<1.5 mg/d)开始用药。治疗初期，至少应每3～5 d检测一次，当INR 达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4 周检测一次I3.0 <INR <5.0 ：华法林应该减量至INR 回到治疗范围内。5.0≤INR <9.0 ：应停用华法林，口服维生素K1(≤5 mg)，6～12 h 后复查INR 决定是否追加维生素K1；INR <3 后重新以小剂量华法林开始治疗。INR≥9.0 ：，停用华法林，口服维生素K1(5～10 mg)，6～12 h 后复查INR 决定是否追加维生素K1；INR <3 后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子。一旦出现严重出血，应立即停用华法林，缓慢静脉注射维生素K1(10 mg)，必要时输注凝血因子，随时监测INR
达比加群口服后约2 h血清浓度达到峰值，抗凝起效快，半衰期12～17 h大部分患者给予150 mg bid，对于肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药。口服3～4 h血浆浓度达峰值，半衰期在年轻患者中为5～9 h，老年患者为11～13 h，大部分患者都可以口服固定剂量的利伐沙班而不需要监测。对于急性VTE 患者的治疗剂量是15 mg、2 次/d，3 周后改为20 mg、1 次/d。对于肌酐清除率30～49 ml/min 的患者，应进行获益-风险评估，若出血风险超过VTE 复发风险，必须考虑将剂量从20 mg、1 次/d，降低为15 mg、1 次/d。对于肌酐清除率15～29 ml/min 的患者应慎用。
低分子肝素者：预期下次使用低分子肝素的时间开始新型口服抗凝药治疗。INR <2.0 时，立即开始新型口服抗凝药物的治疗，同时停用华法林。INR 在2.0～2.5 之间时，停用华法林并第2 天开始新型口服抗凝药物治疗。INR >2.5，停华法令，监测INR后，参考上两条step1：华法林应与新型口服抗凝药重复使用一段时间、step3：直到INR 达到目标治疗范围，再停用新型口服抗凝药。step1：华法林应与肝素/低分子肝素重复使用一段时间、step2：:在肝素/低分子肝素使用前取血测INRstep3：直到INR 达到目标治疗范围，再停用肝素/低分子肝素。对于INR已达标、拟单独使用华法林时，应在停其他抗凝药24 h 后再次测定INR，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围。停用新型口服抗凝药后，在原计划下一次使用新型口服抗凝药的时间，即可开始使用肝素或低分子肝素。
一句话：至少3个月，具有血栓形成的原发性危险因素，或停药后反复发作者，长期抗凝。手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5 d 左右停用华法林，使INR 降低至<1.5。若INR >1.5､但患者需要及早手术，可予口服或肌注维生素K1，使INR 尽快恢复正常。对服用新型口服抗凝药的患者，应停药24～48 h 后手术，手术后48～72 h 后开始服用新型口服抗凝药。低分子肝素：产前24h 停用LMWH，产后恢复之前的抗凝方案。华法林：能导致流产､胚胎畸形和胚胎出血等不良后果，孕妇禁用。不通过乳汁代谢，对哺乳期婴儿不产生抗凝作用，产妇哺乳期可用。未达成共识，评估抗凝治疗的风险获益，遵循个体化治疗原则（医生自己看着办）出现转氨酶水平升高的患者应加以监测并予保肝治疗直至恢复正常，如果转氨酶持续升高超过正常值三倍以上且伴有胆红素升高，建议低剂量或者停用。血小板计数≤50 ×109 /L 的患者不推荐使用抗凝药物，血小板计数为50 ×109～100 ×109 /L 谨慎使用。
