日问8:抗凝药物应用注意事项及高级玩法有哪些?

话不多说,直接干货

一、抗凝界大爷级别:普通肝素:

起始剂量:

80 U/kg 负荷剂量,

维持剂量:

18 U/(kg· h)静脉泵入,

监测:

以后每4~6 h 根据APTT 调整剂量,使其延长至正常对照值的1.5~2.5 倍。

治疗达到稳定水平后,可改为每日1 次测定APTT。

普通肝素可引起血小板减少症(HIT),在使用3~6 d 注意复查血小板。

不良事件应对:

①HIT诊断一旦成立,应立即停用普通肝素。一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复 。

②肝素治疗的患者若出现严重的出血,应立即停用或减量,一般4 h后抗凝作用消失。

③严重者可用硫酸鱼精蛋白中和,硫酸鱼精蛋白注射液1~1.5 mg 可中和1 mg 肝素。


二、抗凝界二大爷级别:低分子肝素
用法用量:
每次100 U/kg, 1 次/12 h。
注意事项:
对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者,抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。

三、抗凝界大伯级别:华法林
起始剂量:
从较低剂量(如1.5~3.0 mg/d)开始,特殊人群应从更低剂量(如<1.5 mg/d)开始用药。
维持:
并根据INR 结果调整剂量直至其达到目标值。
监测:
治疗初期,至少应每3~5 d检测一次,当INR 达到目标值、华法林剂量相对固定后,每4 周检测一次
调整:
I3.0 <INR <5.0 :华法林应该减量至INR 回到治疗范围内。
5.0≤INR <9.0 :应停用华法林,口服维生素K1(≤5 mg),6~12 h 后复查INR 决定是否追加维生素K1;INR <3 后重新以小剂量华法林开始治疗。
INR≥9.0 :,停用华法林,口服维生素K1(5~10 mg),6~12 h 后复查INR 决定是否追加维生素K1;INR <3 后重新以小剂量华法林开始治疗;若患者具有出血高危因素,可考虑输注凝血因子。
不良事件应对:
一旦出现严重出血,应立即停用华法林,缓慢静脉注射维生素K1(10 mg),必要时输注凝血因子,随时监测INR

四、抗凝界小叔子级别:新型口服抗凝药
(1)直接凝血酶抑制剂
起效:
达比加群口服后约2 h血清浓度达到峰值,抗凝起效快,半衰期12~17 h
监测:
不需要INR 监测,药物相互作用发生率低。
剂量:
大部分患者给予150 mg bid,对于肝肾功能不全及有高出血倾向的患者需要酌情减量或停药。
(2)X 因子抑制剂
利伐沙班
起效:
口服3~4 h血浆浓度达峰值,半衰期在年轻患者中为5~9 h,老年患者为11~13 h,
监测:
大部分患者都可以口服固定剂量的利伐沙班而不需要监测。
剂量:
对于急性VTE 患者的治疗剂量是15 mg、2 次/d,3 周后改为20 mg、1 次/d。
对于肌酐清除率30~49 ml/min 的患者,应进行获益-风险评估,若出血风险超过VTE 复发风险,必须考虑将剂量从20 mg、1 次/d,降低为15 mg、1 次/d。
对于肌酐清除率15~29 ml/min 的患者应慎用。

五、高级玩法:抗凝药的相互间的替换
(1)小叔子换大爷:
新型口服抗凝药替换肝素或低分子肝素
肝素:停用后即可开始新型口服抗凝药治疗。
低分子肝素者:预期下次使用低分子肝素的时间开始新型口服抗凝药治疗。
2)小叔子换大伯:
新型口服抗凝药替换华法林
INR <2.0 时,立即开始新型口服抗凝药物的治疗,同时停用华法林。
INR 在2.0~2.5 之间时,停用华法林并第2 天开始新型口服抗凝药物治疗。
INR >2.5,停华法令,监测INR后,参考上两条
(3) 大伯换小叔子:
华法林替换新型口服抗凝药
step1:华法林应与新型口服抗凝药重复使用一段时间、
step2::在新型口服抗凝药服用前取血测INR
step3:直到INR 达到目标治疗范围,再停用新型口服抗凝药。
(4)大伯换大爷:
华法林替换肝素/低分子肝素:
step1:华法林应与肝素/低分子肝素重复使用一段时间、
step2::在肝素/低分子肝素使用前取血测INR
step3:直到INR 达到目标治疗范围,再停用肝素/低分子肝素。

对于INR已达标、拟单独使用华法林时,应在停其他抗凝药24 h 后再次测定INR,以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围。
(5)大爷换小叔子
肝素或低分子肝素替换新型口服抗凝药
停用新型口服抗凝药后,在原计划下一次使用新型口服抗凝药的时间,即可开始使用肝素或低分子肝素。

六、抗凝药用多久?
一句话:至少3个月,具有血栓形成的原发性危险因素,或停药后反复发作者,长期抗凝。
七、特殊情况:
①围手术期:
华法林:
手术或介入性操作前需暂时停药,并应用肝素过渡性治疗。
若非急诊手术,一般需要在术前5 d 左右停用华法林,使INR 降低至<1.5。
若INR >1.5、但患者需要及早手术,可予口服或肌注维生素K1,使INR 尽快恢复正常。
对服用新型口服抗凝药的患者,应停药24~48 h 后手术,手术后48~72 h 后开始服用新型口服抗凝药。
②孕产妇:
低分子肝素:产前24h 停用LMWH,产后恢复之前的抗凝方案。
华法林:能导致流产、胚胎畸形和胚胎出血等不良后果,孕妇禁用。不通过乳汁代谢,对哺乳期婴儿不产生抗凝作用,产妇哺乳期可用。
新型口服抗凝药:没证据,不推荐
③ 脑出血/脑梗塞出血转化:
未达成共识,评估抗凝治疗的风险获益,遵循个体化治疗原则(医生自己看着办)
④ 肝功能异常
轻度肝损害患者无需调整剂量。
发生凝血障碍、出血高风险的肝脏疾病禁用。
出现转氨酶水平升高的患者应加以监测并予保肝治疗直至恢复正常,
如果转氨酶持续升高超过正常值三倍以上且伴有胆红素升高,建议低剂量或者停用。
④ 血小板异常
血小板计数≤50 ×109 /L 的患者不推荐使用抗凝药物,血小板计数为50 ×109~100 ×109 /L 谨慎使用。
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