医案|辨证论治纸上得，门诊教学方躬行

接诊医生：尹周安

医案整理：黄雅茹

图文编辑：杨   雪

责任编辑：朱文彦

尹老师的门诊间，没有哪次不是“水泄不通”的。诊室外是各地赶来排队看病的病友，诊室里的学生将老师围个“圆弧”。

这不，一个形瘦，面黄色黯的患者走进了诊室。这个患者很明显的气色不好。到底是什么病呢？我们一起来看看吧。

这是一个60岁的男性患者，因“双下肢浮肿3月余，再发加重1月”前来就诊。患者长期大量饮酒数10年，2020年11月开始出现双下肢轻度浮肿，未作特殊处理，时轻时重。

近1月再次加重，遂至湘雅三医院检查：肝功能异常，彩超提示肝脏肿大，甲乙丙丁肝炎已排除。

现在症：肝病面容，面色黯黑，双下肢轻度浮肿，呈凹陷性，时有脚挛急，大便溏稀，形寒畏冷，腰痛。否认心悸胸闷。

舌  脉：舌淡嫩，苔薄白，脉弦滑。

尹老师小课堂开课了！

同学们，你们觉得开什么处方呢？

防己茯苓汤。

木防己汤合茯苓甘草芒硝汤。

防己茯苓汤合肾着汤。

茵陈四苓散加干姜。

宣痹汤。

老师没有急着给我们答案，而是继续提示我们

在临床上没有思路的时候，就按照病症证同析、八纲辨证的模式一步步分析。首先，我们来看一下，该病人是什么病呀？

肝硬化水肿

水气病

既是水肿，那该病人是阴水还是阳水呢？

阴水（也有同学不自信地说“阳水”）

临床上，寒热难辨。那我们就细细分析。首先患者以'神疲、形寒畏冷、腰痛’为苦；再细察病人舌苔，苔虽黄，但舌质淡红，舌下亦淡嫩。此为阳虚水停之舌像。所以我们的处方是?

附子汤。

老师微微点头，看来方向是对了。但仍继续发问

患者双腿挛急，是什么原因所致？

寒性收引，双腿挛急；肝主筋膜，肝苦急。

首先，从西医机理分析：现代研究表明肝硬化水肿患者常常伴随低钙血症，低钙的表现之一就是肌肉挛急。

中医认为水饮停滞，筋膜失濡养，故急。本案患者以双下肢水肿为主症，疲乏不甚，无周身酸痛表现，可予真武汤，真武汤较附子汤利水之效更强。

为何尹老师要问病人有无心悸心慌呢？

此乃鉴别性问诊，若患者是心源性水肿，必有喘息气促、心悸、胸闷等表现。而患者无上述症状，且有长期饮酒史，肝脏弥漫性硬化，此乃肝源性水肿。

尹老师语重心长地和我们说

①临床诊病治病，需体察细微，辨证方准。

②现代中医，一定要有西医的知识储备，中西医诊断方明。

③辨证处方，必须有理有据，方证对应；

④临床跟诊，须打起十二分精神，紧跟老师问诊思路，诊后反复推敲，举一反三，方才有所增益。

最终答案

真武汤合五皮饮

处方

①真武汤合五皮饮*7（单位：克）

制附片10(先煎)   茯苓20  白术20   赤芍15  大腹皮10   陈皮10  姜皮5   桑白皮10

②定期监测肝功能、甲状腺功能。

③禁酒

 · 疗效反馈 · 

一周后患者前来复诊，小便量增，形寒畏冷减轻，大便溏稀、脚挛急已除。守方继进。

20210307首诊 

20210314二诊

门诊学生感悟

方云龙

这次尹老师提出的问题，让我对临床有了更全面的认识。

辨寒热本身应该是一个非常基础的问题，但是我却在这个地方犯了错。通过该病人的舌头，我认为病人体质应该偏阳气亢盛，但是实际上病人整体的表现是阳气不足，因此，我就没有思考附子剂了。其次，就是选用附子剂的时候未进一步思考，该病人双下肢水肿生，此时应该选用真武汤效用更好，但是当时没有把知识串联起来。

总之，看病应当保持知识的关联性与灵活性，需要我多多实践。

02

第一反应就是寻找利水方，于是想到了《金匮要略》水气篇的条文：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主治。但是忘记了结合其他症状，只是单方面考虑了利水，辨证不全面。

吴英臣

患者下肢浮肿，病属水气，病性属虚属寒在里。又见腰痛，考虑太阴虚寒，水湿不化，浸淫肌肉，泛于皮腠，用方防己茯苓汤发汗利小便，肾着汤健脾除湿。尹师在辨证时，则是充分考虑了病症证同治与邪犯三阴之程度，辨为阳虚水泛之真武汤证，用入少阴的制附子，更具针对性和精准度。

“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”

肝硬化患者，虽“阳虚证”患者少见，但“有是证，用是方”，否则将失治误治，贻误病情。像这样的“临床思路”点拨在门诊常有之，从书本中汲取营养，在老师的临诊中增强中医自信、积累临证经验、拓展临床思维。