『8分钟创伤』切开复位内固定治疗肱骨远端关节内骨折
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肱骨远端关节内骨折约占肘关节骨折的30%，青年男性和老年女性为多发人群。切开复位内固定治疗是治疗关节内骨折的金标准。今天，就来全面了解一下切开复位内固定治疗肱骨远端关节内骨折的手术技巧。
适应证
移位的肱骨远端关节内骨折
检查/影像
临床检查应该包括：皮肤有任何破损提示开放骨折；评价正中神经、尺神经和桡神经的功能；检查肩部和腕部是否有其他合并损伤。
摄正侧位X线片以方便制定术前计划。摄牵引下肘关节X线能更好地了解粉碎骨折；但是，患者疼痛时很难配合。
高质量的冠状位和矢状位CT检查对制定粉碎骨折的切开复位内固定方案也很有价值。
外科解剖
肌肉解剖：肱三头肌的内侧头、外侧头、长头，三头肌腱、肌间隔、尺侧腕屈肌、肘肌、尺侧腕伸肌。
神经解剖：桡神经、尺神经，前臂后侧皮神经。
▲ 解剖示意图
骨性解剖：内上髁和外上髁、滑车、肱骨头、鹰嘴窝、鹰嘴。
▲ 解剖示意图
手术技巧
体位
患者呈侧卧位，手术侧朝上，也可摆放于俯卧位。
患侧上臂下放垫枕，这样可以使肘关节在大约90°范围内自由摆动。
A：侧卧位；B：俯卧位
入路/显露
1、劈开肱三头肌入路
从尺骨的皮下边缘做一个切口，跨过鹰嘴，沿肱骨的中线向近端延伸并在肱骨两侧皮下做分离以暴露内外上髁。
在内上髁的后方辨认尺神经。从远近端松解尺神经，并以橡皮管牵开。
从肱三头肌和肌腱中间劈开（虚线所示）。如果向近端劈开肱三头肌至肱骨中远1/3处时须辨认并保护桡神经。
▲ 示意图
劈开入路时如遇到三头肌腱的创伤性缺损，要综合考虑。这种缺损多由开放骨折时尖锐的骨端在刺破皮肤前戳伤肌腱所致。
三头肌腱要从鹰嘴上锐性分离，保留内外侧条状残留以便在手术结束后修复。
牵开内外侧缘以显露肱骨远端。
以巾钳向后牵引鹰嘴，以便更好地观察骨折。
▲ 示意图
2、保留三头肌入路
采用和劈三头肌入路相同的正中切口，松解并牵开尺神经。
尺神经近端行走于内侧肌间隔表面。
内侧(尺侧)窗：分离出尺神经向外侧拉开三头肌内侧头以显露肱骨。
尺侧窗也能显露部分肱骨内侧，对于简单骨折类型可能已经足够。
▲ 示意图
肱骨外侧的更大显露就需要建立外侧窗。
将三头肌外侧头从外侧肌间隔松解并向尺侧牵开以建立外侧窗。
在远端，从桡骨剥离肘肌以便更大显露。
▲ 示意图
3、鹰嘴截骨入路（推荐）
如前行正中切口并松解和牵开尺神经。
▲ 示意图
鹰嘴预钻孔以便手术结束时解剖复位鹰嘴。以3.2mm钻头钻孔以便6.5mm松质骨螺钉固定。
▲ 示意图
也可以2枚1.5mm克氏针从鹰嘴至尺骨的前方皮质预钻孔，然后在截骨前取出。这有利于在截骨结束后采用张力带技术固定。
▲ 示意图
截骨应该通过鹰嘴的非关节区，它位于鹰嘴的关节面和冠状突关节面之间(裸区)。
沿着鹰嘴的内外侧行骨膜下剥离以直视尺肱关节和定位裸区。行尖端朝向远端的鹰嘴V形截骨标记。
以摆动锯锯断鹰嘴的2/3，然后以骨刀完成截骨直至关节面。
从肱骨的后方松解三头肌两侧，然后向近端牵开鹰嘴截骨块的末端以显露肱骨远端。
▲ 示意图
骨折复位与固定
显露肱骨远端后，屈曲肘关节超过140°以清晰显露。
找到骨折并清除血肿和嵌入的软组织。
首先重新恢复关节面的完整。最重要的是恢复滑车的解剖对线。尺肱关节的匹配对于肘关节的稳定和活动至关重要。注意不要过度加压滑车切迹以防出现尺肱关节的不匹配。
关节面复位后，临时以点状复位钳和克氏针固定。然后以数枚4.0mm的松质骨螺钉坚强固定。需确认螺钉没有进入到鹰嘴窝或者穿破关节面突出到关节里。
A：恢复关节面的完整；
B：关节面复位后，临时以点状复位钳和克氏针固定
关节面复位后，复位非关节面的髁上骨折块，然后临时以克氏针将关节面骨块固定在肱骨干上。
必须以双接骨板坚固固定骨折(一侧柱以一块接骨板固定）。可以用预塑形的3.5mm围关节肱骨远端接骨板或者用3.5mm重建接骨板固定。
A：临时以克氏针将关节面骨块固定在肱骨干上
B：以双接骨板坚固固定骨折(一侧柱以一块接骨板固定）
生物力学研究认为接骨板应该平行放置(即一个内侧，一个外侧)或者垂直放置(即一个内侧，一个后外侧放置)以提供坚强固定。
关闭切口前，进行肘关节全方位的被动活动(屈伸、旋前、旋后)以确认肘关节是否稳定以及是否有阻挡存在。Ⅹ线透视以确认复位和内植物的位置。
如果采用劈三头肌入路，需注意修复三头肌腱。
在复位固定肱骨远端骨折后，在鹰嘴上钻孔修复三头肌腱。
用粗的不可吸收缝线修复三头肌腱。通过鹰嘴打孔以间断缝合肌腱。
A：复位固定肱骨远端骨折后，在鹰嘴上钻孔修复三头肌腱
B：用粗的不可吸收缝线修复三头肌腱
如果采用鹰嘴截骨入路，需行内固定。有3种推荐方法：
1枚6.5mm松质骨螺钉和张力带钢丝；
2枚1.5mm克氏针和张力带钢丝；
1枚3.5mm重建接骨板螺钉预弯固定鹰嘴。
A：1枚6.5mm松质骨螺钉和张力带钢丝；
B：2枚1.5mm克氏针和张力带钢丝；
C：1枚3.5mm重建接骨板螺钉预弯固定鹰嘴
如果尺神经有张力或者在接骨板表面，需考虑行皮下移位。
术后护理和预后
术后第一天起开始早期小幅活动以防肘关节僵硬。
劈三头肌入路或者鹰嘴截骨入路6周内应限制主动伸肘。
夜间佩戴肘关节伸直位支具以防屈曲挛缩。
某些病例(例如合并肱骨头损伤)应给予非类固醇类抗炎药物以防异位骨化。