述评｜李肖：肝癌消融技术管理与多元化的肝癌消融治疗团队的构建
消融治疗是原发性肝癌（以下简称肝癌）的根治性治疗手段之一，是不可手术切除及无法进行肝移植的早期肝癌的首选治疗方法，具有临床疗效良好、并发症少、住院时间短、成本-效益高等优势［1-3］。除外患者的肿瘤大小、性质、数量及位置和健康状况等因素，术者的消融技术及消融策略等也是影响肝癌消融治疗的效果的重要因素［4-5］。规范的消融技术、科学合理的治疗策略及密切的团队合作是取得良好的肝癌消融治疗效果的重要前提［4-5］，因此，本文将阐述肝癌消融技术管理现状和多元化消融团队的构建。
1肝癌消融技术现状及发展方向
1.1 主要的肝癌消融技术
肝癌消融技术是在影像引导下，通过向肝癌组织局部注射化学药物或诱导局部组织损伤性能量的变化引起肿瘤细胞蛋白变性、细胞器及细胞膜破坏和肿瘤供血血管损伤，进而导致肿瘤组织凝固性坏死的一种治疗手段［5］。目前肝癌消融技术除了用于指南推荐的不可手术治疗及无法进行肝移植的早期肝癌的根治性治疗外，在实际临床中也用于部分中晚期肝癌的姑息性治疗［1,3,6］。实现肿瘤完全消融是早期肝癌消融治疗的主要目标，因其与患者的生存预后成正相关性［4-5］。达到肿瘤完全消融需满足以下技术要求：(1) 肿瘤组织的准确定位；(2)消融范围超出肿瘤组织边界的0.5~1 cm；(3)消融范围内的肿瘤组织均达到组织坏死的温度（温度＞50 ℃或＜-20 ℃）［4-5］。肝癌消融技术主要分为化学消融和能量消融两大类［4-5,7］。化学消融主要包括无水乙醇消融和乙酸消融。能量消融根据能量的类型可进一步分为热效应依赖消融（主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、超声消融）以及非热效应依赖消融（主要为不可逆电穿孔）［4-5,7］。各类型消融技术的作用机理、技术特点及临床应用/研究现状见表1。
射频消融是目前最常用的消融技术，但单针单极射频消融技术存在消融面积小，肿瘤完全消融率低等问题［4］。为解决这些问题，近年来研究者们提出了许多新的消融策略, 革新了许多消融技术，包括多点布针单极射频消融术、伞形电极针射频消融术、灌注射频消融术、冷循环射频消融术、双极射频消融术等［4,8］。这些新策略和新技术显著增加了消融面积,提高了肿瘤组织的完全消融率。
1.2 肝癌消融治疗的疗效现状和亟需解决的问题
消融技术的不断革新显著提高了肝癌消融的疗效。肝癌消融治疗的效果和患者的生存预后与肿瘤的大小、数量、位置、消融技术和消融策略等相关［4］。目前研究［1,9］发现，肝癌消融治疗早期单个小肝癌（＜2~3 cm）的3年生存率及3年无复发生存率分别为76%及46%，该疗效与外科手术切除的疗效相近，但并发症的发生率显著低于外科手术切除，因此指南［1］推荐肝癌消融治疗在早期单个小肝癌中可以取代外科治疗作为一线治疗手段，但仍需要更多可靠的循证医学证据的验证。但是对于体积＞3 cm、位置不理想的（靠近胆管、血管、肝包膜）的肿瘤，外科手术切除的疗效明显优于肝癌消融治疗［1］。治疗后肿瘤复发率高是影响肝癌消融治疗效果的最主要因素，也是目前影响肝癌消融治疗的最重要问题［4］。据相关报道［4,10］，尽管目前直径＜5 cm的肝癌的完全消融率可高达95%，但治疗后3年、5年和10年的肿瘤复发率分别为49%~63%、58%~81%和80%~88%。肝癌消融后肿瘤复发主要包括原位复发及远处复发。原位复发的主要原因是原发灶肿瘤的不完全消融，常见于消融面积未达到理想的消融范围（超出肿瘤组织边界的0.5 ~1 cm）、肿瘤体积＞3 cm或邻近胆管或血管等特殊位置的肿瘤［4,11］，消融治疗后3年、5年和10年的局部肿瘤复发率分别约21.4%、27%和36.9%［4］。远处肿瘤复发是肝癌消融治疗后肿瘤复发最主要和最常见的类型，其发生率远高于原位复发，治疗后3年、5年和10年的远处复发率分别为59.5%、73.1%和88.5%［11］。远处复发的主要原因包括：（1） 原位肿瘤体积较大，所以在治疗前的肝组织内已存在目前影像技术无法检测到的微转移灶；（2）肝癌发生相关的致癌因素未清除；（3）原位肿瘤的不完全消融导致肿瘤细胞的侵袭及转移性增强［4,12］。尽管消融技术的革新可以通过增加肿瘤组织的消融面积提高原位肿瘤完全消融率和减少局部肿瘤复发率，但肿瘤的免疫学和病理学等特性也是肝癌消融疗效和患者预后的重要影响因素［4,7,13］，仅依靠改进消融技术仍无法解决肝癌消融后远处复发率高的问题，因此亟需科学的、合理的和有效的联合治疗策略以更进一步提高肝癌消融治疗的效果，减小远处复发，改善患者的生存预后［4,13］。构建一支多元化的肝癌消融治疗团队是实现这一目标的新策略。
2构建多元化的肝癌消融治疗团队
2.1 什么是多元化的肝癌消融治疗团队
多元化的肝癌消融治疗团队构建是在常规的肝癌消融治疗团队的基础上结合肝癌消融治疗的临床和研究需求产生的新概念。多元化的肝癌消融治疗团队与常规的肝癌消融治疗团队的目标一致，都是提高肝癌消融治疗的效果，改善患者的生存预后［4,14］。但是，二者在人员组成和工作内容上主要存在以下不同：（1）多元化的肝癌消融治疗团队的人员构成更多样，团队总体知识背景更全面；（2） 常规的肝癌消融治疗团队的工作重点在于临床诊疗工作，相关科研工作的开展具有一定的局限性，而多元化肝癌消融治疗团队则是临床诊疗工作与科研工作并重，二者相辅相成，以临床诊疗实践激发科研的灵感，以科研促进临床诊疗水平的提高；（3）常规的肝癌消融治疗团队主要依据现有的临床诊疗规范及临床医生的临床经验制定消融治疗策略［14］，而多元化的肝癌消融治疗团队则是在遵守目前临床诊疗规范的前提上，采用“临床-科研-临床”的模式探究更科学合理的治疗新策略。在“临床-科研-临床”的模式中，由临床医生首先根据临床诊疗实践和目前总体临床现状提出亟需解决的临床问题，随后团队中具有基础医学背景的成员基于临床和基础医学的科学理论去解释相关问题的潜在发生机制，并提出可能的解决方法，再通过基础研究或临床研究验证其可靠性、科学性和有效性，最后再回归到临床，由临床医生在临床实践中去进一步验证其临床有效性［15-17］。因此相比于常规肝癌消融治疗团队，多元化的肝癌消融治疗团队更符合目前肿瘤治疗关于“以科学理论指导临床诊疗实践”、“基于科学理论依据和可靠的研究证据优化临床诊疗策略”、以及“科研实践与临床实践相结合”的现实和发展需求。
2.2 如何构建多元化的消融治疗团队
构建多元化的肝癌消融治疗团队的关键在于：（1）吸收纳入多学科人才；（2）优化团队的管理模式；（3）明确团队总体目标和发展方向；（4）鼓励团队成员个性化发展；（5）强化团队成员之间的密切合作［18-19］。
2.2.1 吸收纳入多学科人才，优化团队的人才结构
正如《淮南子·主术训》里所言：“乘众人之智，则无不任也；用众人之力，则无不胜也”，人才是肝癌消融治疗团队构建不可或缺的重要组成和核心。常规的消融治疗团队主要由熟悉掌握消融技术的临床医生、技师和护理人员构成［20］，而多元化的肝癌消融治疗团队则旨在常规消融团队成员组成的基础上，吸收纳入具有其他相关学科知识和研究背景的人才，例如具有免疫学、肿瘤基础学或临床试验研究经验丰富的人才等。同时，团队带头人应根据“学术能力和品德须兼而有之”的标准进行人才的评定和选择，吸收纳入的人才应不仅具有优秀的专业能力，也应具有端正的品行、较强的责任感和使命感、以及良好的创新精神和合作精神等［21］。一支由德才兼备的多学科人才组建的肝癌消融治疗队伍是保证工作高效开展、维持团队持续稳定发展和达成团队最终目标的重要前提。
2.2.2 优化团队管理模式和管理制度，提高团队工作效率
合理的团队管理模式和管理制度是保证团队临床及科研工作有序、高效地开展和维持团队长期稳定发展的重要保障［18］。扁平化管理模式对于多元化肝癌消融治疗团队的管理是一个不错的选择［22］。扁平化管理是以分权管理为主，集权管理为辅的一种目前常用的团队管理模式，其主要特点及优势在于团队带头人和成员之间的分层较少、空间距离较短，所以相互之间的信息传递较快，这使得团队带头人能够及时了解团队成员的工作情况和存在的问题，并做出相应的调整和改进，有利于提高工作的效率和取得良好的工作成果［22］。多元化消融治疗团队扁平化管理模式进行团队管理不仅可以提高团队的临床和科研的工作效率、同时也促进团队之间的密切合作，提高肝癌消融治疗的效果。常言道“无规矩不成方圆”，制订合理的团队管理制度对于构建多元化消融治疗团队十分重要［18］。团队管理制度应由团队的带头人根据团队的总体目标和发展方向、所在机构的规章制度和相关法律法规制定，但应避免教条化，并在保证合法、合规和合理的前提下允许一定团队运作的灵活性，这样利于提高工作效率。团队规章制度的内容应明确团队带头人和团队成员的权利和职责、团队运行细则、奖罚机制等相关事宜。合理的管理制度的制定不仅有利于确保团队工作有序、高效地进行，也有助于激发团队成员的工作主动性和创新性。
2.2.3 明确团队的总体目标和发展方向,鼓励团队成员个性化发展
明确的总体目标和发展方向是促进团队凝聚力形成和提高团队工作效率的重要前提，也是团队开展一切临床和科研工作的行动指南［19,23］。与常规肝癌消融团队一致，提高肝癌消融治疗的疗效和改善患者的生存预后是多元化的肝癌消融治疗团队最根本的目标和发展方向。团队的带头人应遵守循序渐进的原则，根据团队的实际情况和相关领域的诊疗及研究进展有规划地将团队的总体目标拆分成几个具体的阶段性目标，各个击破，以至达成最终目标［18］。值得注意的是，在团队建立的初始阶段，团队带头人应避免设定较难实现的目标，相反地，应首先设定较简单的、容易达成的目标，这样可以让团队成员增加对工作的自信心和积极性，更有利于之后工作的顺利开展。围绕团队的总体目标和发展方向，团队带头人应鼓励和支持团队成员根据自身的专业知识和研究兴趣开展自己感兴趣的研究，这不仅可以激发团队成员的自主性、创新性和积极性，也有利于团队对相关研究领域更深入、更全面的认识，甚至可能会带来出乎意料的收获［24］。
2.2.4 强化团队成员间的密切合作,提高临床及科研工作效果
密切的团队合作是保证团队工作有序、高效地开展和实现团队目标的关键［18,21］。相比常规的消融治疗团队，多元化肝癌消融治疗团队的成员组成和工作内容更复杂和多样，因此更需要团队成员之间既有明确的分工，又保持密切的合作。增强团队成员之间密切合作的方法包括但不局限于几点。（1）制订明确的团队共同目标，明确统一的目标有利于团队成员形成共识、团队责任感以及在工作中的主动性和积极性［18］；（2）定期开展临床及科研工作进度汇报的团队例会，通过例会中成员之间的讨论和交流，不仅有利于促进团队工作的顺利开展，也可以牢固彼此间的合作关系［18］；（3）注重培养良好的团队合作氛围和成员之间的信任感。团队带头人保持公平、公正、客观的处事态度有利于培养团队良好的合作氛围，也有利于成员之间信任感的形成［18］。
2.3 构建多元化的消融治疗团队存在的局限性
尽管多元化的消融治疗团队较常规的消融治疗团队具有诸多的潜在优势，但目前构建多元化的消融治疗团队仍存在一些局限：（1）由于多元化的消融治疗团队的构建是一个较新的概念，团队构建的方法仍需完善和改进，故需更进一步的探索和经验的积累；（2）团队构建需要的硬条件（主要包括相关的科研实验平台、充足的科研经费的支持等）和软条件（主要包括人才资源、研究机构的政策支持等）较高，因此构建多元化的消融团队的概念目前不易于在国内大范围地进行推广，但对于可以满足硬条件和软条件的医疗机构是一个不错的选择。
3总结
消融技术和消融策略是影响肝癌消融治疗效果的重要因素。近年来，随着肝癌消融技术的不断革新，肝癌消融治疗的效果也不断提高，但肝癌消融治疗后肿瘤复发率高的问题并未解决，因此仍需更科学、合理和有效的肝癌消融治疗策略［4,13］。多元化的肝癌消融治疗团队的构建是一个新的概念，其旨在通过科学理论指导临床诊疗实践、科研与临床相结合的方式提高消融治疗的效果和改善患者的生存预后，因此较常规的消融治疗团队更符合肝癌消融治疗的发展需求［4,13］。尽管作为一个团队构建的新概念仍需更多的探索和经验的累积，但多元化的肝癌消融治疗团队的构建可能更有利于提高肝癌消融的疗效，改善患者预后。
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本文编辑：刘晓红
公众号编辑：邢翔宇