『西医西药』急诊科全部抢救方案

一、心肺脑复苏抢救预案诊断 要 点1．意识丧失。2．心音、大动脉搏动消失。3．呼吸断续，随后消失。4．瞳孔散大。抢救 措 施        新指南A—B—C变成C—A--B1、呼吸（1）畅通呼吸（A）：清除口腔异物。（2）建立人工气道：气管插管。（3）人工通气：①口对口（鼻）人工呼吸（B）；②简易呼吸器（呼吸皮囊）；③机械通气；④氧疗（充足氧供）。2、心脏（1）心脏按压：①胸外心脏按压(C)；②无心电监护情况下可盲目电除颤；③必要时开胸心脏挤压。（2）药物：①建立静脉通道；②肾上腺素lmg 静注，可加大剂量（1-4mg)重复。在静脉通道建立之前，可行气管内给药。（3）心电监护：室颤，有细颤时静注肾上腺素使之变为粗颤，用非同步除颤，能量可选择200J、300J、360J，若不成功，首选利多卡因1.0-1.5mg/kg静注，每3～5min可重复，也可用溴苄胺5mg/kg、硫酸美l～2mg、普鲁卡因胺17mg／kg静注，然后再除颤。（4）心电停顿或心电机械分离时：①肾上腺素1--4mg静注；②阿托品1mg静注，可重复至3mg；③碳酸氢钠125～250ml静滴，心跳出现后依血气分析结果补碱；④对因治疗。3、脑（1）冰帽降温或全身亚低温；（2）循环恢复后给予脱水药物；（3）地塞米松、醒脑静注射液、纳洛酮等药物；（4）尽早高压氧治疗。二、心肺脑复苏抢救程序1、胸外按压2、开放气道，清理呼吸道分泌物。机械通气。3、人工呼吸，气管插管，呼吸气囊。4、电击除颤，药物除颤。5、抗心律失常药物，血管活性药物应用。6、纠正酸中毒，保护脑细胞，对症治疗。7、预防并发症。

三、休克抢救预案诊断 要 点1、神志：烦躁不安，表情淡漠，意识模糊甚至昏迷。2、皮肤：苍白、湿冷、口唇及肢端发绀。3、呼吸：浅快、微弱。4、脉搏：细速、口渴、尿量<20ml／h，收缩压降至90mmHg以下，脉压差<20mmHg。抢救措施1．一般措施  平卧，少搬动，保持安静，保暖。2．保持呼吸道通畅   用鼻导管或面罩给氧。3．特别护理  尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。4．升压药  多巴胺20～80mg加入100ml液体中静滴，必要时加用间羟胺(阿拉明)10～20mg。5．扩容剂  用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)、羟乙基淀粉(706代血浆)，输血。6．病因治疗（1）感染性休克：使用大量广谱抗生素，改善微循环，用山莨菪碱(654-2)针剂20～40mg加入100ml液体中静滴。（2）过敏性休克：停止接触过敏原，立即肾上腺素0.5 ～1.0mg肌肉注射或静注；地塞米松5～10mg静注；抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪(非那根)等。(3)心源性休克：针对心脏疾病治疗，急性心肌梗死(AMI)较为多见，常用多巴酚丁胺，AMI 24h内禁用洋地黄制剂。(4)低血容量性休克：输血或用右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)静滴，必要时手术止血。(5)神经源性休克：止痛，针对创伤原因治疗，必要时手术。7．纠正酸中毒  5％碳酸氢钠100～200ml静滴。根据血气分析结果调整用量。8．纠正低血压  在以上治疗基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明10～20mg，加入100ml液体中静滴；硝普钠50～100mg加入250～500ml液体中静滴；硝酸甘油10mg加入250～500ml液体中静滴，<14滴／min；酚苄明(苯苄胺)0．2～1．0mg／kg加入200ml液体中静滴。9．防治并发症  防治肾功能衰竭、ARDS、MODS(MOF)等并发症。四、感染性休克抢救预案诊 断 要 点1.常见于各种严重感染，如肺炎、胆道感染、急性出血坏死性胰腺炎、急性肠梗阻、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、大面积烧伤、败血症等。2．寒战、高热或体温骤降。3．脉细速、收缩压低于801nmHg，四肢湿冷，皮肤花纹、面色苍白或发绀，尿量<30ml／h或尿闭。4.白细胞总数>10×10９／L，中性>0.85，可出现中毒颗粒抢 救 措 施1、抗生素应用原则是早期、联合、广谱、有效，针对致病菌选择抗生素。2、地塞米松10—20mg静滴。3、维持有效血容量。4、多巴胺40～200mg、间羟胺（阿拉明）20mg加入10%葡萄糖液500ml静滴。5、纠正酸中毒，5％碳酸氢钠200—300ml静滴。6、阿托品l一2mg静注。7、针对病因治疗，对症治疗(降温)。8、纳洛酮对常规综合治疗无效的难治性休克所引起的持久性低血压有显著疗效。9、防治并发症。五、心源性休克抢预案诊断要点1、有严重的心脏病史。2、收缩压<80mmHg,脉压差<20mmHg,原有高血压者收缩压较原水平下降30mmHg以上。3、表情淡漠，尿量<30ml/h,末稍青紫。4、皮肤苍白，冷汗，心动过速。5、排除其他引起血压下降的因素，如心律失常、剧痛，血容量降低，药物影响和临终前状态等。抢救措施1、急性心肌梗死、心律失常、心脏压塞等病因。2、绝对卧床休息，给氧、止痛（心肌梗死时给予哌替啶、吗啡等。3、血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明（多巴胺与酚妥拉明按4：1比例，可使血管舒张与收缩作用达到平衡）、硝酸盐联合用药。4、  控制补液量，合并心力衰竭者慎用洋地黄类药物（毛花苷C0.2—0.4mg，稀释20ml静脉缓注）。5、  保护心肌药物：能量合剂、极化液及果糖二磷钠。6、  改善心肌供血。7、  纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。8、  中医中药：丹参液、川芎液、升阳注射液等。六、过敏性休克抢救预案诊 断 要 点1、有过敏接触史，起病迅速。2、表现胸闷、喉头堵塞感，继而呼吸困难、发绀、濒死感，严重者咳出粉红色泡沫样痰。3、常有剧烈的肠绞痛、恶心、呕吐或腹泻。4、意识障碍、四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降。抢救 措 施1、立即停用或清除引起过敏反应的物质。2、0.1%肾上腺素0.5～1.0ml，肌注或静注。3、地塞米松10～20mg静脉推注。4、保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管。5、补充血容量：平衡盐水500～1000ml，静滴。6、血管活性药物：多巴胺、间羟胺，必要时用去甲肾上腺素1～4mg加入500ml溶液中，静滴。7、搞组胺药物：异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、阿司咪唑（息斯敏）、色甘酸钠或10%葡萄酸钙200ml，静脉缓注。七、低血容量性休克抢救预案诊 断 要 点1、多见于较大血管损伤、肝脾破裂、严重创伤等原因。2、病人烦躁不安或表情淡漠，皮肤苍白、湿冷，尿量少。3、呼吸困难、心率快，脉弱、收缩期血压低90mmHg，或脉压差＜30mmHg。4、中心静脉压降低。5、红细胞数、血红蛋白量、血细胞比容（血球压积）低于正常值。抢 救 措 施1、急诊手术，或在抗休克同时积极准备手术。快速输血或血浆500～1000ml，亦可先予羟乙基淀粉（706代血浆）500～1000ml。2、林格液1000～2000ml静滴。3、时间过长者在补足血容量、血压维持正常后，应给多巴胺、酚苄明等血管扩张药。4、无血源时，可用0.9%盐水2000～3000ml加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2～0.6mg静滴。5、纠正酸中毒。6、应用激素，地塞米松20～40mg，或甲泼尼龙（甲基强的松龙）80～160mg静注。7、吸氧。八、呼吸性酸中毒抢救预案诊断 要 点1、原发性二氧化碳分压升高，时间＜3d为急性呼吸性酸中毒，＞3d为慢性呼吸性酸中毒。2、有呼吸道阻塞史：溺水、窒息、喉头水肿、气管异物、气胸、药物中毒等病史。3、有慢性胸肺疾患。4、临床表现：气促、发绀、烦躁不安、昏迷或呼吸困难，心慌等原发病症状存在。5、动脉血气特点：⑴急性：①PH明显下降；②二氧化碳分压急剧升高＞45mmHg；③碳酸氢根（HCO3-）为22～30mmol/L，如碳酸氢根＜22mmol/L可诊断急性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒，HCO3-＞30 mmol/L可诊断急性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。⑵慢性：代偿范围为预计的HCO3-=24+0.35×（实测的二氧化碳分压值-40）±5.58，代偿极限为42～45mmol/L。若实测的HCO3-在预计代偿范围内，诊断为慢性呼吸性酸中毒；小于该范围为慢性呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；大于该范围为慢性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。6、电解质：血清钾（K+）升高或正常，钠（Na+）、氯（Cl-）大致正常。抢救 措 施1、保持呼吸道通畅，持续吸氧，必要时建立人工气道或机械通气。2、积极治疗原发病。如应用抗生素、解痉、祛痰等药物。3、呼吸抑制时可使用呼吸中枢兴奋剂，如尼可刹米、洛贝林等。4、必要时可加糖皮质激素，原则为每次大剂量、疗程短。5、一般不静脉补碱性药物，当PH＜7.20时，可静脉补5%碳酸氢钠60～100ml，然后根据动脉血气分析变化酌情补碱性药物。只要每日尿量在500ml以上，可常规补钾（K+）3～6g。

九、呼吸性碱中毒抢救预案诊断 要 点1、原发性二氧化碳分压（PaCO2）下降，时间＜3d为急性呼吸性碱中毒，＞3d为慢性呼吸性碱中毒。2、通气过度：高热、代谢性疾病，肺炎、哮喘、气胸等病史。3、临床表现：早期呼吸深快，严重者呼吸受抑制可减慢。血浆钙（CA2+）降低，神经兴奋性增高，表现为四肢、口唇麻木、抽搐。4、动脉血气特点：⑴PH＞7.45增高。⑵二氧化碳分压（PaCO2）原发性下降，＜35mmHg。⑶HCO3--代偿性下降，代偿范围为：急性呼吸性碱中毒预计HCO3-值= 24—0.2×[40—实测的二氧化碳分压（PaCO2）值]±2.5，代偿极限18mmol/L；慢性呼吸性碱中毒预计HCO3-值=24-0.5×[40—实测的二氧化碳分压（PaCO2）值±2.5，代偿极限12～15 mmol/L。若实测的HCO3-值在预计的代偿范围内，诊断为急性或慢性呼吸性碱中毒；小于该范围为急性或慢性呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒；大于该范围为急性或慢性呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒。5、电解质：钾（K+）下降，钠（Na+）正常，氯（Cl-）正常或升高。                                                                              抢 救 措 施1、无特殊处理，原则上以治疗原发病为主。2、增加呼吸道死腔；如纸袋罩口鼻等。3、必要时可吸入含5%二氧化碳（CO2）的氧气。4、有抽搐者可给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静注。十、昏迷抢救预案问 病 史 应 注 意1、询问昏迷发生的前后经过，有否进食、服用药品和其他物质，以及患者被发现时的环境情况，以确定有无电击伤、煤气中毒等。2、昏迷的发生是否突然或逐渐形成，有否伴随症状，如抽搐、呕吐、发热等。3、昏迷前有否特殊疾病，如传染病、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全、心脏病、原发性高血压病等。必要的体格检查1、皮肤   皮肤湿冷并苍白者表示休克存在，如失血、单纯的发绀可能有化学中毒；皮肤高热而干可能为中暑；皮肤出血点是细菌感染或出血倾向的体征；皮肤黄疸为肝脏病；皮肤潮红为酒精中毒。2、气味   尿毒症为氨味，糖尿病常有烂水果味，肝昏迷常伴有肝腥味，酒精中毒常带乙醇味，家药中毒常伴有刺鼻子的气味。3、呼吸与脉搏  库氏呼吸提示酸中毒，呼吸深而慢是颅内高压或者吗啡中毒的表现。呼吸呈现叹息样，并带鼾声为脑血管意外的表现，心律失常或杂音常提示心脏病。4、头颅部检查 头颅有否血肿、骨折、耳、鼻孔有否出血或溢液。一侧瞳孔散大常提示颞叶沟回脑疝形成。两侧瞳孔小提示吗啡中毒，两侧瞳孔小合并肢体瘫痪提示脑桥出血。双侧瞳孔散大，提示巴比妥类药物中毒，颈项强直提示颅内感染或出血，必要时做眼底检查。5、体温   高体温提示有感染，过低体温提示酒精中毒、巴比妥类中毒或周围循环衰竭。6、实验室检查  昏迷患者需导尿做尿常规化验、细菌培养及毒物分析。颅内病变做腰穿、CT等。必要时做细菌培养、血气、血糖、肝肾功能检查。确诊前的处理1、 保持气道通畅，加强气道护理。2、 严密观察神志、瞳孔及生命体征变化。3、 循环、呼吸及内环境的维持。4、 预防并发症，保护脏器功能。十一、不稳定型心绞痛抢救预案临床 特 点1、疼痛  发作性胸骨后或心前区疼痛，呈压榨样或闷痛，向左肩及臂内侧放射，持续1～2min至15min，常在3～5min内缓解。2、临床类型   初发劳累型心绞痛，恶化劳累型心绞痛，自发型心绞痛，变异性心绞痛，中间综合症，梗死后心绞痛。抢 救 措 施1、发作时治疗⑴异山梨酯（消心痛）10mg舌下含化或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg舌下含化。⑵亚硝酸异戊酯0.2ml鼻吸入。⑶硝酸甘油5～10mg加入生理盐水100ml，以50～100μg/min维持，注意防止低血压。⑷必要时使用镇痛药。2、缓解期治疗⑴异山梨酯（消心痛）10mg3/d或单硫酸异山梨酯（鲁南欣康）20mg3/d或硝酸甘油5～10mg加入生理盐水250～500ml静滴。⑵钙拮抗剂：销苯地平（心痛定）10～20mg 3/d或恬尔心10～20mg 3/d或地尔硫卓（合心爽）片30mg 3/d或维拉帕米（异搏定）30mg 3/d。⑶?受体阻滞剂：可选用美托洛尔（倍他乐克），胺酰心安，普萘洛尔（心得安）、维拉帕米等。心室率不宜＜50min，注意副作用。⑷小剂量溶栓：可使用尿激酶、链激酶抗凝治疗。⑸腺苷或前列腺素E：蝶脉灵20～30ml加入250ml液体静滴，1/d或前列腺素E15mg加500ml液体静滴，1/d。⑹抗凝剂：抗血小板聚集，肝素25～50mg/d，静滴3～5d，或肝素50mg，皮下注射，1/d，共7～10d，肠溶阿司匹林75～100mg，每晚1次。⑺氧疗法：高压氧，体外反搏等治疗。⑻手术及介入治疗：主动脉—冠状动脉旁路移植术（CABG），经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）、激光冠状动脉成形术，冠状动脉斑块旋磨或旋切术，冠状动脉内支架置入术。十二、急性心肌梗死抢救预案诊断 要 点1、疼痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长。休息或含服硝酸酸甘油片无效。2、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，一般在疼痛发作24～28h出现。3、各种心律失常均可发生，以室性心律失常最多。4、可出现休克和心力衰竭。5、心电图病变部位对应导联出现病理性Q波，S—T段弓背向上抬高。6、心肌酶谱变化，肌酸磷酸激酶（CPK）6h内升高，48～72h恢复正常；谷草转氨酶（GOT）6～12h后升高，24～48h达高峰，3～6d降至正常；孚酸脱氢酶（LDH）8～10h升高2～3d达高峰，持续1～2周恢复正常。冠状动脉造影显示有血管狭窄或阻塞。抢 救 措 施1、一般治疗 现场抢救，卧床休息，持续吸氧，心电监护，半流质饮食，通畅在便。2、银除疼痛①哌替啶（度冷丁）50～100mg肌内注射（肌注），或吗啡5～10mg皮下注射，心动过缓时加阿托品0.5～1.0mg肌内注射（肌注）；②罂粟碱30～60mg肌注，静点或或口服；③硝酸甘油0.5mg或异山梨酯（消心痛）10mg舌下含服，也可用硝酸甘油5～10mg加250～500ml液体静滴。3、再灌注心肌  ①静脉溶栓：尿激酶100万～150万U 1/2h滴完，或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂；②冠状动脉内溶栓：先做选择冠状动脉造影，随后注入硝酸甘油200μg，尿激酶3万U，继而4000～8000U/min，如血管再通，减半给药维持0.5～1h,总量40万U左右，或用链激酶；③未通的血管可用PTCA。4、抗凝治疗 ①肝溶5000U静滴，1/6h，共用2d，保持凝血时间在正常值的2倍；②肠溶阿司匹林150㎎/ d或口服华法林（华法令）。5、消除心律失常  ①利多卡因200～250肌注，发病后即用，预防室性心律失常；②频发室早、室速：利多卡因50～100㎎加入液体20ml静注2～4mg/min维持；③室颤，非同步电除颤；④缓慢心律失常可用阿托品1.0mg肌注、静注或静滴；⑤二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞应安装起搏器，二度Ⅰ型房室传导阻滞可用地塞米松与阿托品；⑥室上速可选β-受体阻滞剂，维拉帕米（异搏定）或胺碘酮，无效时用电除颤。6、控制休克与心力衰竭 见本篇有关抢救预案或抢救措施。7、防止梗死面扩大，缩小缺血范围 ①改良极化液（GIKM液），10%葡萄糖液500ml加入10%氯化钾10～15ml，加胰岛素8U及25%硫酸镁5～10ml静点；②改善微循环；③促进心肌代谢。④体外反搏。十三、心律失常抢救预案室性期前收缩1、偶发。无器质性心脏病者，无需特殊处理，必要时给予镇静或β-受体阴滞剂。2、频发。有器质性心脏病者（包括有缺血改变的PONT），可选用：利多卡因、胺碘酮、苯妥英纳、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺），异丙吡胺、美西律（慢心律）等药物。具体方法同室心动过速。3、洋地黄中毒者可用苯妥英钠及氯化钾。4、Q—T间期延长时出现的室性期前收缩（室早）选用利多卡因效果好。室上性心动过速（室上速）1、刺激迷走神经(1)机械刺激：①深吸气后屏住气，用力仿呼气运动；②刺激咽喉引起恶心、呕吐；③按压颈动脉窦(右侧)；④压眼球(先右后左)。注意心率并记录心电图；(2)药物抬疗：新斯的明0.5～1.0mg皮下或肌注，患心脏病及支气管哮喘者慎用。2、升压药甲氧明（甲氧胺）10～20mg肌注或静注；去氧肾上腺素（新福林）0.5～1.0mg缓慢静注，心脏病及高血压病患教师不宜使用。3、毛花苷C（西地兰）0.4mg加20ml液体中缓慢静注，心功能衰竭者首选。4、普罗帕酮（心律平）70mg加入20ml液体中缓注，或维拉帕米（异搏定）5mg加入20ml液体缓注（5min以上），注意心律弯化。心力衰竭与病态窦房结综合征（病窦）者禁用。5、β-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）口服，心力衰竭与哮喘者禁用。6、苯妥英钠和钾盐对洋地黄中毒引起的室上性心动过速有效。7、同步直流电复律。在药物治疗无效时，考虑同步直流电转复。8、食管调搏。室性心动过速1、利多卡因50～100mg静注，5～10min重复，有效后以1～4mg/min速度继续静滴。2、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺），200mg直接静脉缓注，5～10min重复一次，总量不超过1000～1200mg，当血压下降或心电图QRS波群增宽时立即停注。3、苯妥英钠250mg加入20～40ml液体中静脉缓注，10～20min可重复一次。尤其适用于洋地黄中毒者，同时还应补钾。4、其他。丙吡胺（双异丙吡胺）100mg静注，美西律（慢心律）250～500mg静注，普罗帕酮（心律平）70～140mg静注，胺碘酮5～10mg/kg体重静注，溴苄胺250mg静注。5、同步直流电转复。病情危急时或上述药物无效时立即选用。心 房 纤 颤1、针对病因治疗，若心室率＜100min，时间超过半年者可不予以转复心律，但应服抗凝剂防止栓塞，如华法林（华法令）或阿司匹林。2、控制心室率。⑴毛花甘C（西地兰）0.2～0.4mg加入20ml液体中静注，心功能不全时首选。⑵钙拮抗剂，地尔硫（硫氮酮）20mg静注，2min内注完，以后5～15mg/h静滴，心率＜100min改口服，180～270mg/24h。也可选用维拉帕米（异搏定）5～10mg加入20ml液体中缓慢静注或口服，注意防止低血压。⑶β-受体阻滞剂，如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（美多洛尔）、氨酰心安等。3、转复心律⑴同步直流电转复：用100～200J。⑵药物转复：①奎尼丁首次0.1g，2h后无过敏反应，可每2h服0.2g,共5次,有效后改为维持量。②胺碘酮0.2g，6～8h，转复后0.2g/d维持。③其他，普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）0.5～0.75g 4/d；普罗帕酮（心律平）150～200mg，1/6h；索他洛尔160mg/d；异丁替立1mg静滴，转复后口服普罗帕酮（心律平）、索他洛尔或胺碘酮。4、防止复发。可迁用普罗帕酮（心律平）、索他洛尔、胺碘酮及β-受体阻滞剂。5、抗凝治疗。肝素钠50～100mg/d，华法林（华法令）2.5～5mg/d或阿司匹林100～150mg/d。房室传导阻滞一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞，无症状一般无需治疗。二度Ⅱ型及完全性房室传导阻滞必然影响血流动力学，治疗原则：提高心率，促进传导。1、异丙肾上腺素5～10mg 1/4d舌下含服，发生阿一斯综合症者用0.5mg加入100ml液体内静滴，使心率维持在60～70/min。2、阿托品0.3mg 1/4h，必要时0.5～1.0mg肌注或静注，1/4～6h。青光眼、前列腺肥大者忌用。3、碱性药。5%碳酸氢钠100ml静滴。4、肾上腺皮质激素、地塞米松10mg静注或肌注。5、人工心脏起搏（临时、永久）。

十四、急性左侧心力衰竭抢救预案诊断 要 点1、大多数病人有心血管病史。2、严重者呼吸困难，端坐呼吸、焦虑不安、频繁咳嗽、咳大量粉红色样泡沫痰液。3、两肺布满湿性啰音及哮鸣音，血压可下降，甚至休克。4、X线胸片示肺淤血改变。抢 救 措 施1、原则减轻心脏负荷，增中心肌收缩力，减少水钠潴留。减少静脉回流量，取坐位或半卧位，两腿下垂。2、吸氧面罩给氧，4～6L/min，氧气流经20%～50%乙醇1%二甲基硅油，去除肺内泡沫。3、镇静吗啡5～10mg或哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注，严重发绀、COPD及老年慎用。4、利尿呋塞米（速尿）20～40mg静注，注意防止低血压及电解质紊乱。5、扩血管①硝酸甘油或异山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油静滴。②酚妥拉明10mg加入5％葡萄糖液200ml静滴，由0.1mg／min渐增至1.0mg／min。硝普钠10mg加入5％葡萄糖液200ml静淌。从15—20μg/min渐增，直到症状缓解或收缩压降至100mmHg后逐渐减量停用。③氨茶碱0.5g加入500ml的液体中静滴。6、加强心功能  一周内未用过地高辛者可用毛花苷C(西地兰)0.4mg加液体20m1缓慢静注。若一周内用过地高辛应小剂量毛花苷C(西地兰)开始。低血钾、急性心梗24h内、预激综合征、肥厚梗阻型心肌病患者勿用。7．必要时地塞米松10mg静注或静滴。8,积极治疗原发病，应用抗生素预防肺部感染注：1mmHg =0.133kPa十五、上消化道出血抢救预案诊断 要 点1、有呕血、黑便、大便潜血阳性的临床表现。2、常见病因为：溃疡病、急性胃黏膜病变、胃癌、肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂。3、行内镜、X线胃肠钡餐造影、血管造影等检查。抢救 措 施1、一般治疗  卧床休息；观察神志和肢体皮肤是否湿冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压，保持病人呼吸道畅通，避免呕血时窒息。大量出血者应禁食。2、补充血容量当血红蛋白(Hb)<60g／L，收缩压<90mmHg时，应立即输入足够量的全血。肝硬化患者应输入新鲜血。3、胃内降温  胃管以10～14℃冷水反复灌洗胃腔而使胃降温。4、口服止血齐去甲肾上腺素8mg＋冷生理盐水100ml。5、抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的药物治疗。6、内镜直视下止血。7、静脉曲张破裂者予三腔双囊管压迫止血8、降低门静脉压力的药物治疗。使用血管加压素及共衍生物。9．手术治疗。十六、肝性脑病抢救预案诊断 要 点1．严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。2．意识障碍、昏睡或昏迷。3．肝性脑病的诱因。4．明显肝功能损害或血氨增高。5．扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。抢 救 措 施1．消除诱因。2．开始数日内禁食蛋白质。每日供给热能5020~6694kJ(1200~1600ka1)。3．灌肠或导泻。4．抑制细菌生长。5．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。降氨药物：谷氨酸钾，谷氨酸钠、精氨酸、苯甲酸钠，支链氨基酸，Y-氨酪酸/维生素B2复合受体拮抗药。6．其他对症治疗。（1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。（2）保持脑细胞功能，用冰帽降低颅内温度。（3）保持呼吸道畅通。（4）防治脑水肿。（5）防治出血与休克。（6）腹膜或血液透视。十七、糖尿病酮症酸中毒抢救预案诊断 要 点1．糖尿病的病史和临床表现。2．血糖中度升高，血渗透压不高。3．尿酮阳性或者强阳性。4．酸中毒：较重的酮症酸中毒往往伴有代偿性或失代偿性酸中毒，而且可以排除其他原因引起的酸中毒。抢 救 措施1．控制血糖   按每千克体重（标准体重）每小时0.1U的剂量，经静脉、肌肉或皮下给予胰岛素（普通胰岛素），使用血糖以75~100mg/h的速度下降。血糖降至2500mg/L可按比例给予等渗糖水。2．补液   前4h应补足失水量的1/3~1/2，以纠正细胞外脱水及高渗问题；以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能。3．纠正电解质紊乱   钠和氯的补充可通过输入生理盐水而实现，故对本症患者纠正电解质紊乱主要是补钾。血钾低或正常而且有尿者可立即补钾；血钾高或无尿者应暂缓补钾，根据尿量及血钾结果调整。4．纠正酸中毒   重度酸中毒时（PH<7.20给予5%碳酸氢钠100~200m1（2~4m1/Kg体重），输入碱液时应注意避免与胰岛素使用同一通路。十八、糖尿病高渗性昏迷抢救预案诊断 要 点1．血糖≥33.3mmo1/L，持续24h以上。2．血浆有效渗透压≥320mosm/L，血钠≥145mmo1/L。3．血清HCO3-≥15 mmo1/L或动脉血气检查示Ph≥7.30。抢 救 措 施1．补液   在HNDC的治疗过程中，补液总量略高于失液总量的估计值。补液种类包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水。补液方法是在治疗的前2h输生理盐水2000m1，以后的6h内，则可每2h输入1000m1，直至体液补足。治疗的8-24h内，则可每2h输液500m1。补液的种类，应根据病人的情况而定。2．胰岛素   HNDC患者对胰岛素一般比酮症酸中毒患者敏感，在治疗过程中所需胰岛素的剂量也比酮症酸中毒患者小。常用剂量为静脉滴注4-6U/h，使尿糖保持在+ — ++，血糖下降速度以每小时3.3-5.6mmo1/L为宜。3．纠正电解质紊乱   HNDC患者的钠丢失可通过补充含氯化钠的液体而得到纠正，故其纠正电解质紊乱的主要任务为补钾，24h内补钾4-6g。当尿量<5mmo1/L时，可暂缓补钾。4．纠正酸中毒   如酸中毒不严重，一般经足量补液及胰岛素治疗后可纠正。当HCO3恢复到10-14mmo1/L以上时，则停止补碱。高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC患者。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治疗。5．去除诱因   如疑有感染，应根据不同的病原菌，采用足量适用的抗生素。6．处理并发症。十九、低血糖症的抢救预案诊断 要 点1．交感神经兴奋的表现（此组症状在血糖下降较快，肾上腺分泌较多时更为明显，是一种低血糖引起的代偿反应），包括大汗、四肢颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、心悸、四肢发冷、面色苍白等。2．中枢神经受抑制的表现（此组症状在血糖下降较慢者中更常见），包括①大脑皮质仰制，表现为意识朦胧、头痛头晕、健忘、嗜睡，有时出现精神失常等。②皮质下中枢抑制，表现为神志不清、心动过速、瞳孔散大、锥体束征阳性等。③延脑受抑制，表现为深度昏迷，去大脑强直，各种反射消失等。3．空腹或发作时血糖＜2.8mmo1/L。4．血浆胰岛素Uu/m1/血浆糖比值＞0.3；胰岛素释放指数＞50。抢 救 措 施最重要的原则是防重于治。在确诊为低血糖之前，必须及时进行详细的检查，用准确可靠的血糖测定方法确定低血糖应避免进食精细糖类，如糖果、注甜饼、蛋糕、可乐。治疗时需进一步明确患者是否具有其他需要治疗的严重疾病。1．葡萄糖   是最快速有效的急症处理和首选制剂。50%葡萄糖液40~100mm1重复静脉注射，清醒后继续静滴10%葡萄糖液，使血糖维持在较高水平，并密切观察数小时甚至1天。2．胰升糖素0.5~1.0mg静脉注射。3．糖皮质激素   如果患者血糖已维持在11.1mmo1/L的水平一段时间但神志不清，则可静脉注射氢化可的松100mg/4h，共静注12h。4．20%甘露醇  经上述处理应仍不佳或昏迷状态持续时间较长者静注2h。5．饮食调理   低血糖患者应少食多餐，多进低糖、高蛋白、高脂饮食，减少对胰岛素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜间加餐。抢救程序1、有交感神经兴奋的表现和（或）中枢神经受抑制的表现；空腹或发作时血糖＞2.8mmo1/L；血胰岛素/血糖比值＞0.3；胰岛素释放指数＞50。排除其他疾患，确诊为低血糖症。2．50%葡萄糖溶液40~100m1重复静脉注射，清醒后继续静滴10%葡萄糖液，使血糖维持在较高水平，如11.1mmo1/L，并密切观察数小时甚至1天。胰升糖素0.5~1.0mg静脉注射。3、如果患者血糖已维持在11.1mmo/L的水平一段时间仍神志不清，则可静脉注射氢化可的松100mmg/4h，共12h。4、经上述处理反应仍不佳者或昏迷状态持续时间较长者，可能并发脑水肿，用20%甘露醇治疗。5、低血糖患者应少量多餐，多进低糖、高蛋白、高脂饮食，减少对胰岛素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜间加餐。二十、胃、十二指肠溃疡穿孔抢救程序1、支持疗法胃肠减压和止酸剂应用。输液、纠正水、电解质和酸碱平衡。广谱抗生素应用。抗休克治疗。2、手术治疗适应症：穿孔后原则上均需要手术治疗，特别是发生在饱餐后、腹膜炎征象严重而无局限趋势者。方法：①胃次全切除术：适用于一般情况好，穿孔时间不超过12h，组织水肿不严重，腹腔渗液检查提示为化学性腹膜炎者。②穿孔修补术：凡病人情况差，或伴休克，穿孔时间超过12h，组织水肿严重，腹腔渗液已呈脓性，仅做穿孔修补并放置引流管。二十一、急性脑血管病出血抢救预案诊断 要 点1．发病年龄常在40岁以上，多数有原发性高血压病史。2．突然起病、常迅速出现头痛、头晕、呕吐和意识障碍，脑局灶性症状因出血部位不同而异。以基底核区（内囊）出血所致的偏瘫、偏身感觉障碍和失语常见，多有血压升高。3、临床分型：丘脑——内囊出血、壳核——外囊出血、丘脑出血、脑叶出血、脑桥出血、小脑出血、脑室出血。4、辅助检查：①头颅CT扫描可见高密度血肿。②脑脊液压力增高、破入脑室可有血性脑脊液。5、常见并发症：上消化道出血、肺部感染、高热、血糖长高，褥疮等。6、鉴别诊断：应与蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑梗死鉴定，尚应与脑卒中、脑脓肿及有关常见昏迷的病症相鉴定。抢 救 措 施1、保持安静。起病初期尽可能避免搬动，特别是避免颠簸转运病人和进行非急需的检查。卧床，避免活动至少2~3周。2、保持呼吸道通畅。平卧、松懈衣扣，头侧向一方，经常吸出口腔内分泌物，防窒息，吸氧。3、头部置冰帽或冰袋，有烦躁不安或合并癫癔者给予镇静剂、抗癫痫药，但禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）等呼吸抑制剂。4、控制血压。维持在160-180/90-100mmHg为宜。可用a-受体阻滞剂或加用呋噻米（速尿）等。5．降颅压。20%甘露醇每次1-2g/kg，1/4-6h或适量加地塞米松、呋塞米（速尿）。液体入量控制在每日1500-2000m1。6、治疗和预防感染。上消化道出血者可酌情用药。7、目前脑出血时的止血药的常规应用尚有争议。8、手术治疗。血肿穿刺抽吸加引流，开颅血肿清除等。一般大脑半球血肿量30m1、丘脑15m1、小脑10m1以上，中线结构移位0.5-1.0cm宜手术治疗。二十二、脑蛛网膜下腔出血抢救预案诊断 要 点1．多见于脑动脉瘤、脑动脉畸形、高血压性动脉硬化及出血性疾病等患者，并有相应的病史、症状、体征和实验室检查结果。2．多在活动或情绪波动中突然发病。3．常迅速出现剧烈头痛、呕吐，或伴有不同程度的意识障碍。4．脑膜刺激征明显，但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻，少数可有精神症状或癫痫发作。5．脑脊液压力增高并呈血性，开始白细胞与血液中比例一致，数日后可轻度增加。6．头颅CT检查或脑血管造影可协助明确诊断其病因。抢 救 措 施1．病因治疗，绝对卧床休息至少 4 周，避免突然用力或情绪波动，同时对症治疗，控制高血压。2．防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压。可用钙拮抗剂如尼莫地平、尼卡地平，脑脊液置换及少量多次放脑脊液疗法，甘露醇或复方甘油制剂脱水；高容量血液稀释疗法；激素、肾上腺素能阻断剂、利多卡因等。3．防止再出血。可小量短期用抗纤维蛋白溶解酶剂。尽早做选择性脑血管造影等检查，如为颅内动脉瘤、静脉畸形，应尽早手术治疗。二十三、脑梗死抢救预案诊断 要 点1．多见于有动脉硬化、糖尿病或高脂血症等病史的中老年人，也可见于各种动脉内膜炎及真性红细胞增多症等患者。2、常在安静状态下发病。3．脑局灶体征根据梗死不同部位而异。颈内动脉系统以内囊附近受累最多见，表现为偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍等；椎动脉系统以延髓后外侧受累最多见，表现为眩晕、眼球震颤、共济失调、一侧球麻痹、交叉性感障碍等最多见。颈内动脉闭塞可呈现偏瘫、偏身感觉障碍，进行性痴呆或颅内压增高，典型者可呈交叉黑朦及偏瘫。发病可急可缓。4．意识多清醒或仅有轻微意识障碍。5．脑脊液无色透明。6．头颅CT、MRI或脑管造影可明确诊断。抢 救 措 施1．积极治疗原发病。2．一般疗法，急性期卧床休息、吸氧，病情稳定后早期活动，注意预防并发症。3．发病6h内可行溶栓治疗(方法与注意事项同心梗)。4．病情重、梗死面积大时可给脱水剂。5．脑保护剂与抗自由基治疗：如使用巴比妥、维生素E、甘露醇等。6．降血黏度疗法：血液稀释疗法、降红细胞聚集、抗血小板聚集剂、血浆置换疗法、静滴活血化淤药物。7．抗凝剂的应用，可用肝素静滴或低分子肝素钙皮下注射，注意检测出、凝血指标，防止并发脑出血。8．其他。如钙离子拮抗剂尼莫地平，脑细胞代谢激活剂的应用。9．必要时手术治疗。二十四、脑栓塞抢救预案诊断 要 点1．病史：有心脏病史(如风湿性心脏病、心房颤动、细菌性心内膜炎)，肺部感染，肺癌，长骨骨折等。2．症状：多为急剧发病，无前驱症状，一般意识清醒或有短暂性意识障碍。可伴有其他脏器栓塞的表现，胸痛、咳嗽、血泡沫痰、呼吸困难、体温升高等。3．体征：病灶对侧“三偏症”，局限性癫痫、失语、脑神经麻痹，交叉瘫及共济失调等，皮肤、黏膜等处有栓塞症候。CT、MRI能明确诊断。抢 救 措 施1．积极治疗原病细菌性脑栓塞：可应用大剂量抗生素进行治疗。空气栓塞：取头低位、左侧卧位，避免更多栓子到脑和左心室。脂肪栓塞：可用20％去氧胆酸钠5～l 0ml静滴，2／h，或大剂量激素地塞米松20-30mg静注。右旋糖酐一40 500ml静滴l／d。心房纤颤引起脑栓塞：除用毛花苷C(西地兰)强心外，可用右旋糖酐40 ——500ml铮淌1／d，如症状较重可溶栓治疗。2．其他治疗有脑水肿者首先降颅压，常用20％甘露醇250ml快速静滴1／4～6h，有抽搐者静注地西泮(安定)10mg，同时肌注苯巴比妥(鲁米那)0．1～0．2g。根据病程程度还可以进行溶栓、抗凝、扩血管等治疗。二十五、脑疝抢救预案诊断 要 点1．颅内压增高的一般症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、视物模糊不清等。2．意识由清醒逐渐入昏迷，原有意识障碍者其程度逐渐加深。3．呼吸深慢，脉搏缓慢有力，早期血压、体温升高，后期则下降。4．小脑幕切迹疝者，脑疝对侧肢体肌力减弱，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性(偶而瘫痪在同侧)，进一步发展为双侧肢体强直性痉挛；脑疝同侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝至消失，进而双侧瞳孔散大，光反应消失。5．枕骨大孔疝者，除有颅内高压的一般症状外，早期颈部阻力或颈项强直、疼痛、呼吸改变或骤停、双则瞳孔散大、对光反射消失，意识改变出现较晚。抢 救 措 施1、一旦有脑疝征象必须争分夺秒地抢救。2、20％甘露醇250ml加地塞米松lOmg或再加呋塞米(速尿)快速静滴。3·保持呼吸道通畅，用吸痰器吸尽分泌物，必要时行气管切开或气管插管。4．做好手术前准备，交叉配血备皮等。5．手术治疗。对枕骨大孔疝者立即钻颅并行脑室穿刺引流术。对急性外伤性颅内血肿所致的小脑幕切迹疝，尽快做散大瞳孔侧颅骨钻孔，放出或吸出积血，再进一步处理。6．对引起脑疝的原因不明者，在抢救处理的同时，积极做检查，明确病变部位及性质，以便正确处理。二十六、癫痫持续状态抢救预案诊断 要 点1．全身性强直一阵挛发作(GTCS)，在短期内频繁发作以至间歇期内意识持续昏迷者 ，称为癫痫持续状态。常伴高热、脱水、酸中毒和白细胞增多。2．全身性强直～阵挛发作的特点：意识丧失和全身抽搐，可分3 期：①强直期；②阵挛期；③惊厥后期。抢 救 措 施1．迅速制止发作。(1)地西泮(安定)10～20mg，静脉注射，其速度不超过每分钟2mg，用药后有效但复发者可在30min后重复注射。或1 00～200mg地西泮(安定)，溶解在5％葡萄糖液或生理盐水500m1中，在24h内缓慢静滴。儿童一次静注量为0．25～0．5mg／kg，不超过10mg。安定偶可抑制呼吸，如出现呼吸抑制则需停止注射。(2)苯妥英钠l 0～20mg／kg，稀释后静脉注射，其速度不超过每分钟50mg。(3)异戌巴比妥钠O．5g溶解于注射用水l 0ml静注，其速度不超过每分钟0．1 g。(4)副醛8～10ml(儿童0．3ml／kg)保留灌肠。(5)10％水合氯醛20～30m1(儿童0．5ml／kg)保留灌肠。2．给氧、保持呼吸道通畅，防止缺氧加重。3．昏迷病人给予口咽通气管，经常吸引痰液。必要时气管切开。4．高温时物理降温，及时纠正酸碱失调及电解质紊乱。5．有脑水肿征象时，甘露醇降颅压。6．应用广谱抗生素，防止肺部感染。7．抽搐停止后，给予苯巴比妥(鲁米那钠)0．2肌注，隔8～12H一次维持控制，清醒后改口服。二十七、弥散性血管内凝血(DI C)抢 救 预 案诊断 要 点1一有诱发DIC的原因。2．有出血、栓塞、顽固性低血压及血管病变性溶血等临床表现。3．实验室检查有血小板进行性减少及凝血酶原是时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白溶解实验缩短，鱼精蛋白副凝（3P实验）阳性或D—二聚体阳性，血块收缩不良,凝血时间延长或缩短,血涂有大量畸形或破碎红细胞。抢 救 措 施1．消除诱因，治疗病因。2．抗休克纠正微循环障碍。3．成分输血、补充血小板及止血药物，纠正出血倾向。4．抗凝治疗[高凝期用肝素+潘生丁、右旋糖酐一40(低分子右旋糖酐)；低凝期肝素+新鲜全血或血浆；纤溶期用肝素+抗纤溶剂]肝素可加入5％葡萄糖盐水中，以输液泵持续静滴方法为好。预防可用25～50mg／d，早期轻型可用50～100Ing／d，明确重型可用200-500mg／d。须观察凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等指标，用至DIC控制、诱因消除，凝血指标正常后逐渐停用肝素。二十八、急性肺损伤(ALI)成人型呼吸窘迫综合征(ARU5)抢救预案诊 断 要 点1．高危因素：①直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有害气体，淹溺，氧中毒；②间接肺损伤因素：脓毒血症，严重的肺胸部损伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥散性血管内凝血等。2．急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。3．低氧血症时氧合指数(Pa02／Fi02)  300mMIg；ARDs时Pa02／Fi02≤200mmHg4．胸部X线检查两肺浸润性阴影。5．肺毛细血管楔压(PCWP)≤l 8mmHg或临床上除外心源性肺水肿。符合以上5项可诊断为ALl或 ARU5 .1．针对原发病进行治疗。2．呼气末正压呼吸（PEEP），压力在+5~+10cmH2O左右，持续给予，并观察血压及血流动力改变。3．在无禁忌证情况下，可早期应用肾上腺皮质激素，如：氢化可的松200~400mg/d，或泼尼松（强的松）20~80mg/d，必要时可大剂量激素冲击治疗3~5d。4．控制晶体液输入量，适当给予胶体液并利尿剂，以消除肺泡及间隙水肿。5．改善微循环，可使用654-2，10-50mg静注，每1-4h重复1次；在监测凝血功能前 下，早期使用肝素50-100mg/d，持续静滴；有条件亦可使用前列腺素E1（PGE1）100-200u/d  静滴。6．大剂量维生素C2-6g、谷胱甘肽0.6-1.8g静滴，以抗系统性炎性反应。二十九、休克型肺炎抢救预案诊断 要 点1．起病急骤，发冷、发热，在24～27h内迅速出现休克。2．常伴有意识障碍。3．可有心动过速、心律失常、奔马律等心肌损害表现。4．多数患者在病变处有少许湿啰音和呼吸音减弱，少数患者肺部体征不明显。5．血白细胞总数明显升高，中性可达O．9，细胞内常有中毒颗粒，甚至可有类白血病反应。6．胸片常可见大片高密度浸润影。抢 救 措 施1．迅速补充血容量  可用血浆或右旋糖酐一40(低分子右旋糖酐)500～1 000Inl扩张血溶量(扩容)，并补足每日液体需要量，但要注意补液速度。2．纠正缺氧  持续低流量给氧。保持呼吸道畅通，注意吸痰。3．纠正酸中毒  给予5％碳酸氢钠200～250ml，静脉滴入。4．选用血管活性药物  在上述急救措施基础上，可酌情用多巴胺，多巴酚丁胺、酚妥拉明调节血管舒缩功能。5．控制感染  选用 2～3种广谱抗生素联合使用。静脉足量用药，疗程需2周以上。6．肾上腺皮质激素  在有效控制感染的前提下，可短期静脉使用，疗程不超过3～5d，可用氢化可的松100～300mg或地塞米松10～20Mg．7．防治心肾功能不全  注意输液速度。有心脏扩大或心力衰竭者，适当使用强心剂。常用毛花苷C(西地兰)0．2～0．4mg加入5％葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。补足血容量后还无尿者应考虑合并有急性肾功能衰竭。三十、支气管哮喘急性发作期抢救预案诊断 要 点1．有先驱症状，如：咽部不适、连声喷嚏、咳嗽、胸闷等，有受凉病史。2．常干夜间突然发作，强迫端坐位，口唇及末梢发绀、大汗淋漓、呼吸困难，有哮呜音，可持续几分钟乃至数日不等。3．严重哮喘：发作时间持续24h以上，经一般平喘药物不能缓解者为哮喘持续状态。病人极度疲倦、严重缺氧，晚期血气分析呈呼吸性酸中毒，可有意识障碍，呼吸、循环哀竭。有时伴有自发性气胸、痰栓形成、肺不张等并发症。4．主要体征是两肺有弥漫性哮鸣音。5．血常规嗜酸性粒细胞增高，一般在(0．5～0.8)×109／L。抢 救 措 施1．祛除致敏源，脱离致敏环境。2．吸氧，建立静脉通道。3．地塞米松10～20mg静推，或每天氢化可的松200～300Mg加入生理盐水250ml静滴。4．氨茶碱0．5加入葡萄糖液500ml静滴。5．β-2受体兴奋剂雾化吸入或使用 抗胆碱药。6．补等渗液2 500～3 000ml，纠正失水，稀释痰液。7．纠正酸中毒和电解质紊乱：经补液酸中毒未纠正者，若pH<7．20可静滴碳酸氢钠。8．气管插管和机械通气。9．应用抗生素。

三十一、大咯血抢救预察诊断 要 点1.24h咯血600Ml以上或一次咯血300m!以上。2.咯血和颜色、流动性、血块、痰量、痰色。3.咳嗽、咳痰或干咳在咯血中间或之后出现。4.咯血与休息、用力体位与咳嗽的关系。5.咯血持续的时间、伴随的症状。6.胸部听到局限性哮呜音和湿性啰音。7.既往咯血史和心肺疾病。抢 救 措 施1.  患侧卧位，咯出积血，保持呼吸道通畅。窒息者，去枕，采用头低脚高位，排除口、咽、喉、鼻部血块，必要时，气管插管，气管切开。2.  检查神志、血压、脉搏、呼吸。查外周血红蛋白、血型，交叉验血。3．给予镇静剂，但药量不易过大。保持患者嗜睡状态。4．建立静脉通道，输液(代血浆，全血)，给止血药。血红蛋白(tlb)<60g／L时输血，休克时抗休克治疗；②垂体后叶素5单位加入葡萄糖液40ml缓慢静推，10单位加入葡萄糖液500ml静滴(高血压、冠心病、孕妇禁用)。高血压者肌注利血平1mg；③左心哀竭咯血时：强心、利尿、扩血管，行抗泡沫疗法；④纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有肾上腺素海绵压近端或堵塞出血部位止血；⑤FOGARTY导管气囊压迫止血；⑥支气管动脉造影，在病变血管内注入可吸收的明胶海绵。5．上述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶基肺段切除。三十二、高血压脑病抢救预案诊断 要 点1．有明确的原发性高血压史。2．头痛，可伴呕吐、抽搐、视物模糊、意识障碍。3．血压显著升高，颈项强直，眼底检查为Ⅲ～Iv级视网膜改变或视乳头水肿。4．呼吸困难，视力障碍，暂时性偏瘫，半身感觉障碍，语言障碍等。5．血压降低后症状可迅速缓解。抢 救 措 施1．卧床休息，避免躁动，抬高床头，吸氧，监测血压、呼吸、意识和全身状况。2．根据病情选用以下降压药物，使血压下降至l50～160,／90～lOOmmHg左右。(1)硝普钠50Mg溶干5％葡萄糖液500ML内：以10-40滴／min速度静点。  (2)酚妥拉明20Mg，溶于250ml生理盐水，缓慢静滴，根据血压和临床表现调整滴速。(3)25％的硫酸镁溶液20Ml加入5％葡萄糖液60～lOOml缓慢肌注。(4)肼屈嗪(肼苯哒嗪)20Mg肌注。3．降低颅内压  ①20％甘露醇250ml快速静滴(30min内)或静注；②呋塞米(速尿)20～40Mg加入5％葡萄糖液10～20ml静推；③50％葡萄糖液50Ml静注，每4～6h一次。4．制止抽搐(1)地西泮(安定)10～20Mg静推。(2)10％水合氯醛15～20ml保留灌肠。(3)苯巴比妥钠0．2g肌注。5．保护脑细胞。意识不清者可头部冰帽降温。硝苯地平lOmg舌下含服，10min后可再追加10mg。硝酸甘油5mg舌下含服。三十三、高血压危象病抢救预案诊断 要 点1.大部分患者有原发性高血压史。2.血压短期升高，收缩压可达260mmHg，舒张压可达l20mmHg。3.有头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心呕吐、面色苍白、视力模糊等症状。抢 救 措 施1．镇静 卧床休息，血压监测，镇静，吸氧。2．迅速降血压(1)舌下含服硝苯地平和硝酸甘油。硝普钠50～lOOmg加入5％葡萄糖液500ML静滴，l-4mg／min(根据血压监测调整剂量，平均动脉压降低不宜超过20％)。(2)酚妥拉明20Mg加入250ml生理盐水滴注，根据血压及临床表现调整滴速。(3)肼屈嗪(肼苯哒嗪)10～40mg肌注。(4)硫酸镁(妊娠高血压时为主要药物)。3．制止抽搐 地西泮(安定)10～20mg，肌注或静推，苯巴比妥钠0．2g肌注。4．降低颅内压  伴头痛、呕吐及视乳头水肿时，用20％甘露醇250ml，加压静滴l 次／12h，或加呋塞米（速尿）40～60Mg静注。5．查找病因  如考虑为继发性高血压，应采取针对性预防措施。三十四、肺性脑病抢救预案诊断 要 点1．有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)史或慢性胸廓疾病史。2．有右心增大或肺动脉高压的症状、体征。3．动脉血气提示II型呼吸衰竭。4．精神障碍。抢 救 措 施1．抗感染  选用有效的抗生素，联合应用，必要时做痰、血培养，以便选择应用抗生素。2．呼吸兴奋剂应用。(1)适应证  精神障碍；二氧化碳分压(PCO，)≥75mmHg。(2)方法：  尼可刹米(可拉明)、洛贝林各3～5支，加入10％葡萄糖液或O．9％氯化钠．500Ml持续24H静滴。不要无限制的增加呼吸兴奋剂的用量，可适当的增加给氧浓度。3．舒张支气管，改善肺通气0．9％氯化钠500Ml加氨茶碱0．25～0．75g静点，l／d。4．纠正酸中毒  当pH<7．20给予5％碳酸氨钠l 00ml静推，根据动脉血气情况加以调整。5．血管扩张剂的应用  酚妥拉明l0mg或复方丹参20ml加入100ml液体中静滴。6．强心剂的应用  当心率>l 30／min，可用毛花苷C(西地兰)0．2Ing加l0％葡萄糖液20Ml静注。7．少用利尿剂，必要时用保钾利尿剂。8．防止消化道出血，可用西咪替丁0．2g静注，每6～8H 1次。9．必要时机械通气。三十五、肝性脑病抢救预案诊断 要 点1．有肝硬化，重型肝炎和肝癌等严重肝病的临床表现。急性肝衰竭病人多无肝病史。2．常有诱因，如上消化道出血、大量放腹水、使用利尿剂、食用过量蛋白质、感染、手术、麻醉等。3．早期性格情绪变化。4．体检常有黄疸，出血倾向，扑翼样震颤，膝和踝阵挛，膝反射亢进可出现锥体束征。深昏迷时各种反射消失。5．血氨升高。6．脑电图、肝功能、超声波检查等异常。抢 救 措 施1．去除常见及可能的诱因，如蛋白质摄入过量、感染、消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、腹泻、便秘等。控制出入量平衡，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。2．氨中毒的治疗(1)减少氨的来源和吸收。①限制蛋白质摄入：开始数日饮食中禁给蛋白质，以植物蛋白为主，同时用大量维生素B和维生素K；②净化肠道：导泻：用25％ 硫酸镁10～15ml，3／d口服。或20％山梨醇20～40Ml，3／d口服；生理盐水100M1，加食醋l00ml高位灌肠或直肠透析亦可应用；③降低肠腔内pH值，使其呈酸性，乳果糖20g，3／d或乳酶生3g，3／d；④抗生素抑制肠道细菌分解蛋白，减少氨和尿素的产生，新霉素3～4g／d，甲硝唑0.2g   3／d或巴龙霉素0.5g，4／d；⑤尿素酶抑制剂也可应用。(2)降低血氨。①盐酸精氨酸1 0～20g／d，加入5％～10％葡萄糖液500～1 000ml中静滴。高血钾、低血压时慎用；②乙酸谷胺600～900mg／d。用葡萄糖液稀释后静滴或静注；③谷氦酸钠(钾)静滴。3．恢复血浆氨基酸的正常比值，支链氨基酸500～1 000ml静滴。4．恢复正常神经递质，左旋多巴2．5～5g加生理盐水l00ml保留灌肠，或2～ 4g／d，分5次口服。5．促进肝细胞再生。肝细胞生长因子80～120mg／d，加入10％葡萄糖液中静滴。6．并发症的治疗(1)低血钾与碱中毒：①l0％氯化钾4～6g／d，或按公式计算补充.②盐酸精氨酸或维生素C静滴。   ·(2)避免应用利尿药物。对大量腹水病人，可口服甘露醇或山梨醇，以免引起腹泻而使水分丢失。(3)避免应用对呼吸有抑制作用的镇静药物，如巴比妥类，吗啡类等。需要时可用异丙嗪。(4)上消化道出血(参考有关内容)。(5)DIC多见于暴发型肝炎，治疗则用肝素，剂量按lmg／(kg。d)。(6)脑水肿  多见于暴发型肝炎，治疗用脱水剂。①50％葡萄糖液静注1／4～6h；②甘露醇或山梨醇250rnl快速静滴1／6h；③快速利尿剂可酌情应用。三十六、甲状腺危象的抢救预案诊断 要 点1．有感染、应激、如精神紧张、劳累、高温环境、不适当停用抗甲状腺药物、放射治疗、妊娠、手术等诱因。2．甲状腺功能亢进症状突然加重。3．甲状腺危象前期多有多汗、烦躁、食欲减退、恶心以及大便次数增多，体温<39℃，心率<160／min。4．甲状腺危象期多有大汗淋漓或躁动、谵妄、昏睡和昏迷、呕吐和腹泻增多，体温>39 ℃ ，心率>160／min。5．实验室检查甲状腺危象患者血中甲状腺激素水平高低不一。对诊断意义不大，不能因甲状腺激素水平比无危象时低而排除甲状腺危象。抢 救 措 施甲状腺危象前期或甲状腺危象期诊断后，不需要等待化验结果，应尽早开始治疗。目的是纠正严重的甲状腺危象和诱发疾病。占很重要地位的是保护机体脏器，防止功能衰竭的支持疗法。如有条件，应在重病监护病室进行监护治疗。1．降低循环中甲状腺激素水平(1)抑制甲状腺素的合成和分泌：丙硫氧嘧啶(PTU)600～l 200mg，l／4h，口服或胃管鼻饲，以后每日PTU300～600mg维持治疗；应用硫脲类后l h，口服复方碘溶液(Lug0L液)5滴／6h，或静脉滴注碘化钠0．25g／6h。(2)迅速降低循环中甲状腺激素水平：换血法、血浆过滤法和腹膜透析法等2．降低周围组织对甲状腺激素的反应(1)普萘洛尔40～80mg／6h，口服。(2)利舍平5mg肌内注射，以后2．5mg／4～6h。3．保护脏器，防止功能衰竭(1)物理降温，必要时用人工冬眠。(2)给氧。(3)补充水、电解质、葡萄糖和大量维生素。(4)糖皮质激素：氢化可的松200～300mg／d。4．控制诱因  如有感染应抗感染治疗，有引发危象的其他疾病，应进行治疗。三十七、产科休克抢救预案诊断 要 点产科休克的病因较多，临床表现与其他原因引起的休克有共同特征(参阅休克抢救预案)，但是产科休克出血量大、速度快、来势凶猛，休克早期表现时间很短，迅速进入休克晚期为特点。抢 救 措 施1．针对病因，积极处理产科情况失血性休克者应迅速止血。以往认为待全身情况好转，血压、脉搏稳定以后再手术的概念应予以纠正。如不及时根据病情采取人工流产、人工剥离胎盘、宫颈撕裂缝合、子宫破裂剖腹探查等止血手术，必将耽误时间导致病情恶化，甚至失去抢救机会。感染性休克应选用有效抗菌药物大量静脉滴注，同时要及时处理原发病灶，如钳出感染的胎盘组织、引流脓肿等。2．抗休克措施吸氧、保暖、留置导尿、定时监测呼吸、血压、脉搏及记录尿量。(1)输血和补液：补充血容量以维持正常血流动力学和正常微循环灌注，是抢救失血性休克的首要措施。应根据病人的具体临床表现来调节输液量及速度。①行深静脉置管以保证输血、输液的通路。②选择合适的晶体与胶体液在无血源或血制品的紧急情况下可用 2.5～3倍失血量的羟乙基淀粉、右旋糖酐—40替代，当病人尿量超过25ml／h，中心静脉压达8～12cmH2O，收缩压接近正常，脉压差大干30mmHg，提示血容量已充足。(2)纠正酸中毒。以5％碳酸氢钠为首选药物，每kg体重输入5ml，按50kg体重计算，输入250ml即可奏效。也可用11.2％乳酸钠溶液，每kg体重输入3ml。(3)改善心脏功能可给予多巴胺、多巴酚丁胺，按2～l 0 u g／(min。kg)的速率给予。(4)给于适量的糖皮质激素。(5)预防肾功能衰竭极为重要。如果血压和心搏出量已恢复，而尿量每小时仍少于20ml，应给予利尿药物，可静脉注射呋塞米40～80mg或加用20％甘露醇100～200ml于半小时内快速静滴，如尿量增至40ml／h，提示肾功能良好；如无改善，应按急性肾功衰竭处理。(6)使用扩血管药物。在补足血容量后宜使用适量的扩血管药物治疗。如：α受体阻滞剂，酚妥拉明，同时可给予山莨菪碱以进一步改善微循环。三十八、有机磷类农药中毒抢救预案急 救 与 治 疗1．清除毒物  皮肤污染者，用肥皂水清洗(忌用热水)；口服者先抽净胃液，清水反复洗胃至无味、不浑为止。2．解毒治疗  阿托品量首次l～5mg，可重复肌注或静注，以后每隔10～30min重复(如系误服，阿托品首次量可适当加大，间隔可缩短)，至阿托品化后，酌情减量或停药。碘解磷定0.4～1.0g(或氯解磷定0.75～1.0g)静注，必要时30min后可再注射碘解磷定0.8～1.2g(或氯解磷定0.5～0.75g)，以后每l～3h重复，共2～3次，也可于首次量后改静滴(速度为1h碘解磷定O.4g或氯解磷定0.25g)，症状好转时(至少在6h以后)酌情停药。美曲膦酯、敌敌畏、乐果、马拉硫磷中毒时，碘解磷定、氯解磷定复活胆碱酯酶效果较差，治疗中不能因胆碱酯酶活力恢复较差而过量使用。24h 内碘解磷定以4.0g、氯解磷定以2.5g为宜。3．对症支持治疗  有缺氧、发绀、呼吸困难者须加压给氧，必要时气管插管人工呼吸或机械通气，维持水、电解质和酸碱平衡，治疗心律失常等。注意 事 项1．美典膦酯中毒时忌用碳酸氢钠液洗胃，以防变成毒性更大的敌敌畏。2．清洗皮肤和洗胃要彻底，避免毒物重吸收。3．阿托品指征为：颜面潮红、瞳孔扩大、无汗、分泌物消失、心动过速、体温升高、腹胀等。要综合判断，不能只靠1～2项指标确定阿托品化。4．阿托品过量应主即停药，并用毛果芸香碱3～6mg肌注或镇静剂，忌用胆碱酯酶抑制剂毒扁豆碱和新斯的明。5．碘解磷定与氯解磷定不能合并应用，以免增加副作用。6．1605中毒时禁用肾上腺素，以免发生心室纤颤。7．乐果、久效磷中毒后3～5d可发生猝死，故阿托品维持用药时间不宜过短，住院观察应不少于7d。8．二嗪农、谷硫磷中毒禁用氯解磷定。9．夏季必须注意与中暑、食物中毒等相鉴别。10.马拉硫磷、1605、乐果等口服中毒不宜用高锰酸钾液洗胃。11．全血胆碱酯酶活力可与临床表现不平行。

三十九、儿童急性喉炎抢救预案诊断 要 点1.多继发于上呼吸道感染，亦可突然发病。患儿睡前全身情况尚佳或有轻度感冒，到午夜骤然咳嗽，继而很快出现吸气性呼吸困难。2.咳嗽：为阵发性犬吠样咳嗽，伴有吸气性喉鸣。3.声嘶：可伴有不同程度的发热。4.吸气性呼吸困难：吸气时出现三凹征。抢 救 措 施1．激素治疗  地塞米松，1岁以上儿童5mg肌注，1岁以内酌情掌握。2．抗生素治疗3．镇静剂    宜用中等量，用量不可过大，以免掩盖病情。忌用吗啡及阿托品类药物。应用异丙嗪不但有镇静作用，还可减轻喉水肿及喉痉挛。4．吸氧   凡有Ⅱ度以上呼吸困难者视病情间断或持续吸氧。5．超声雾化吸入  将1％～3％麻黄碱、1％。肾上腺素和抗生素混合液雾化吸入，可使喉黏膜迅速消肿、立即缓解呼吸困难。6．气管切开  Ⅲ度呼吸困难应随时准备手术，IV度呼吸困难者立即手术。四十、小儿急危重症气管异物抢救预案诊断 要 点1．有明确的异物吸入史，小儿患病前身体健康，在进食或口含物品玩耍时因各种原因致患儿突然呛咳、憋气，呼吸困难等呼吸道阻塞症状。2．患儿神志不清，或呈昏迷状态，口唇发绀，皮肤发凉，心率快而弱，呼吸快而浅。3．两肺听诊有病痰鸣音，呼吸音减弱等。两肺呼吸音相等或比较弱，为总气管内异物的可能性大，一侧肺呼吸音较弱者，先考虑为支气管异物。X线检查可有纵隔摆动，肺气肿，肺不张，支气管肺炎等。抢救 措 施小儿急危重气管异物，是异物阻塞呼吸道致濒死状态。在抢救上应争分夺秒，尽快解除呼吸道阻塞是抢救成功的关键，同时严格掌握术前准备、手术操作和术中突发事件的处理及术后治疗等环节。1．术前准备  只要诊断明确，一切检查从简或从免，无须麻醉，以免延误抢救时机或加重病情。2．术中操作  急危重病例的异物大多在总气管内，且异物较大，首先应在直接喉镜下试取。3．术后治疗  主要为①治疗和预防因呼吸停止或呼吸衰竭所致的脑、肺及心力衰竭；②抗生素及激素治疗；③对症处理。