六经方证辨治心悸 – 经方派

刘某，男，42岁。2012年2月24日初诊。

主诉：阵发性心慌伴胸闷不适5年余，加重半月。

病史：5年前，患者因频发心慌伴胸部满闷不适在某医院诊为频发室性早搏二联律，曾间断服用酒石酸美托洛尔及胺碘酮治疗。时发时愈，每遇情志波动和疲劳等因素便发病。半月前因工作压力较大，又加之熬夜而发病，心慌频作，伴胸部满闷不适，乏力懒动。服西药并静点生脉针等7天，仍然发作。求治。

刻诊：频发心慌胸闷，困乏懒动，严重时卧起不安，纳差，眠差，时出虚汗，畏寒怕冷，口中和，大便溏，小便可。舌淡暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。脉促，寸浮弱、关尺沉微弦。

血压140/80mmHg。心电图示：心率89次/分，频发室性早搏。

六经脉证解析：困乏，眠差，时出虚汗，畏寒怕冷，舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉促，寸浮弱，关尺沉微，为少阴病。少阴里虚寒证，少阴中风证。

心慌胸闷，卧起不安，纳差，畏寒，口中和，大便溏，舌淡暗，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉促，关尺沉微弦，舌质淡嫩，舌苔薄白腻，为太阴病，痰饮上逆。

六经辨证：少阴太阴合病。

病机：真阳亏损，营卫阴阳不和，寒饮上逆。

治疗：苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤化裁：茯苓40g，肉桂30g，生白术20g，炙甘草20g，生龙骨30g，生牡蛎40g，炮附子15g，灵磁石60g，生姜（切片）30g，红枣9枚（掰开）。4剂，每日1剂，浸泡1小时，文火煎1小时取汁600mL，分3次服。

二诊：患者说，服1剂后心慌胸闷即见减轻，4剂服完，诸症好转，已停服西药及输液。仍畏寒，特别是前胸和腰部，眠差，上方炮附子加至20g，加干姜30g，炒枣仁30g，煎服法同上。共服药12剂，诸症消失。

六经方证病机辨证思路

该案患者系久病阳虚寒盛，水饮上凌于心，心神不敛，复有营卫阴阳不和。治疗重在温化寒饮，镇惊安神，兼以调和营卫阴阳。方以苓桂术甘汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加附子。

《伤寒论》第67条说：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

苓桂术甘汤方证病机为水饮上逆，而虚寒不重，主要功能是温化水饮、降水逆，治疗水饮上凌所致的心悸正对病机。合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温通阳气，祛水饮结聚，镇惊安神。

以肉桂易桂枝，意在加强温里祛寒通血脉之力。

因蜀漆有小毒且不常用，药房不进货，故以茯苓代替，茯苓可祛水饮结聚上逆而宁心，《本经》说茯苓：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂魄养神，不饥延年。”

龙骨、牡蛎大剂量应用能有效地收敛浮越之阳，镇惊安神。

《本经》说附子：“主风寒咳逆邪气，温中”，加之意在加强温真阳、化寒饮、降逆气之力。

二诊时，虽已见疗效，但仍然畏冷，三焦皆见阳气不足，说明病较重而上方附子量轻，原方加重炮附子的量，再加干姜，暗合四逆汤意，以加强温里扶阳化饮之功。

加炒枣仁30g，以助阴潜阳、宁心安神。近代医家祝味菊常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用，谓其为强心治悸之对药。该对药温阳和营，温而不燥，共奏潜镇浮阳、养心安神之功。

该案患者比较年轻，所以用药量偏大一些，但药物配比基本上是按照原方的配伍比例，这样疗效会更加显著。

作者：毛进军