治疗室性早搏一则 – 经方派

易某，女，28岁，于2020年7月8日就诊。患者诉近一年来常感心中不自主的剧烈跳动，心绪不宁甚至偶有神志模糊，时时胸闷恶心，为求诊治，遂来我院就诊，当即查得心电图：窦性心律不齐、室性早搏；血压110/80mmHg。现症见：心悸不宁，头晕目眩，胸满闷，时发恶心呕吐甚则神昏，纳差，舌胖苔厚，脉弦滑。

处方：茯苓20g，桂枝10g，炙甘草15g，白术10g。7剂。水煎服。日一剂。

二诊：患者诉每日晨起早搏症状发作频次明显减少，胸闷症状好转，但剧烈运动后或情志刺激时易再发。现症见：心悸气短，呼气时胸中有空虚感，疲乏无力，自汗盗汗，头晕重着，时时烦躁不宁，舌质暗，舌苔黄厚，脉弦滑而结。

予炙甘草汤加减如下：

党参15g，麦冬15g，生地黄15g，阿胶10g，丹参15g，桂枝10g，甘草15g，生姜3g，黄精15g，竹茹15g。7剂。水煎服，日一剂。

三诊：患者晨起早搏症状基本不再复发，但受情志因素影响仍易有轻微心悸症状伴失眠。现症见：不寐心悸，惕惕易惊，胸胁闷痛，情志不舒，苔厚腻，脉弦滑。予柴胡温胆汤合安神定智丸合四逆散加减如下：

陈皮10g，甘草15g，枳壳10g，竹茹15g，半夏10g，远志10g，白芍10g，五味子10g，麦冬15g，茯苓15g，党参15g，柴胡10g。7剂。水煎服，日一剂。

四诊：7剂尽，患者诉全症状皆平，卧能安，心绪宁，当即查心电图提示正常。

按：伤寒以前虽无心悸之名，但《内经》：“参伍不调者病”是提及心悸病症状的高度概括，仲景认为心悸其主要病因为水饮，惊扰，虚损等。刘渡舟教授曾经感叹，近世医者，只知“心主血脉”“诸脉系于心”，临床一见心脏病，每以大剂活血，欲通心血管之瘀塞。不知心为阳中之太阳，其生理特点，是以阳气为先，而并非以血脉为先。心脏病凡由水气上冲所致者，刘老谓之“水心病”，总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。

《伤寒论》论述，认为67条“心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧”乃水气上冲的典型症状，与“水心病”的临床表现不谋而合，亦与本案患者一诊时之中阳不足之痰饮证同理，故选择苓桂术甘汤作为主治方剂。

患者持续寐差，纳差，中阳不足，心绪不宁，耗气伤阴，故二诊时转见炙甘草汤方证。《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。再加竹茹清利素来湿热，黄精补气升阳滋阴，全方合用，复气阴，止结代，平动悸。

三诊时前症基本已愈，夜寐差已是主诉，《内经》曰：胆为中正之官，决断出焉。肝胆又互为表里，患者长期受病困扰，情志抑郁及素来体胖痰重，又时时易惊恐，肝胆失疏。此时当诊为胆郁痰扰证。故以理气化痰，安神定智法立方，予柴胡温胆汤合安神定智丸合四逆散。其中四逆散常为柴胡基础方，主疏主和；《医宗金鉴》：“心惊胆怯睡不安；和以柴胡温胆汤，宁神定志效通仙。”合柴胡温胆汤和解缓急，宁神定志；再与安神定志丸增益宁心保神，益血固精，壮力强志，清三焦，化痰涎，育养心神之效。故四诊时，痰饮除，寐能安，气血调和，阴平阳秘，诸症自消。

作者/周刚、刘子云