张凌教授：暖春战“疫”，透析患者如何实现最佳综合管理？
暖春战“疫”
透析患者如何实现最佳综合管理？
—透析、药物、饮食、心理、运动
五驾马车并驾齐驱
这场新冠肺炎的疫情中，超过一千七百名前线战斗的医生确诊感染，包括李文亮医生在内的数名勇士牺牲，用本当绽放绚烂光芒的人生，换来了这至暗时刻的希望。
这些逆行者义无反顾的付出值得所有人永远的感恩、牢记和敬重。
同样艰难逆行的，还有透析者。
透析者是特殊的群体，即便在风雨飘摇的疫情下，仍需坚持每周三到四次逆行至医院规律透析；
但同时，透析者又可以是平凡的普通人，在积极全面的配合管理下，可以安然渡过长达数十年漫长且相对健康的旅程（截止2018年底，日本透析患者最长生存时间达到50年四个月），平和而幸福地到达人生终点。
透析者如何保持学习和自律，通过透析、药物、饮食、心理、运动五驾马车并驾齐驱的综合管理，实现WHO的“健康人”目标？（即虽尿素氮、尿酸、肌酐升高，但电解质、血色素、血压、心功能等指标均正常，可以正常工作。）当前疫情下，又有哪些管理要点？
协和麒麟医学邀请了中日友好医院张凌教授分享-暖春战“疫”，透析患者如何实现最佳综合管理。
为实际帮助患者解决日常生活中，尤其是当前疫情下的管理重点及难点，本期内容着重分享透析者的饮食、心理健康及运动管理。
在本系列的后续内容中，我们也将继续邀请张凌主任重点讲解透析者在透析与药物方面的管理。
透析者饮食管理
透析者饮食管理应当遵循哪些主要原则？
关键词包括：高热量、优质蛋白、控制水分摄入、低盐、低钾、低磷等等。
1.摄取足够的热量与优质蛋白，避免PEW
透析者应当视营养不良的管理，并了解“蛋白质能量消耗 {PEW， protein-energy wasting}“的概念。
PEW为CKD进程中伴随蛋白质和能量储备下降，表现为摄入不足、低体重、低血清白蛋白、微炎症、进行性骨骼肌消耗。PEW与炎症互相促进，加速动脉硬化甚至死亡。
而在疫情期间，PEW也会增加新冠肺炎的感染风险。
透析者的营养不良评估，应当进行饮食调查，并判断是否存在体重下降，皮下脂肪减少，白蛋白降低，胆固醇降低等表现。
若患者出现营养不良，首先鼓励饮食改善，若改善不佳，再给予口服补充营养剂，其中，透析病人可使用专用的无磷无钾营养剂。
在饮食改善方面，强调足够的热量和优质蛋白摄入。
CKD患者能量摄入应当在 30-35kcal/kg/d，年轻患者摄入的热量可稍高，老年患者因消耗减少，可适量降低。
同时，应当摄取足够的蛋白质 （1.2-1.4g/kg, 以实际体重计算）。
在选择蛋白质的种类方面, 主张补充优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼。其中，鸡蛋可作为非常理想的蛋白质供给。
不主张透析病人素食，因为相对肉类蛋白，豆制品等植物来源的蛋白利用率会大打折扣。
2.严格控制水分
透析间期过多的水摄入，会导致血容量增加，引起水肿、高血压、心衰等严重后果，因此，必须严格控制水分。
透析者应当合理设置干体重，且两次透析间期体重增长不超过干体重的3-5%。
进水量则应当遵循平衡原则：可以参考前一日尿量+500ml。
控制水分摄入有哪些小技巧呢？
1.避免进食含水量多的食物如稀饭、汤等；
2.每日用带刻度的容器喝水；
3.水中加薄荷/柠檬等酸性食物，刺激唾液分泌，小冰块含化等，减少口渴。
3.强调从“盐“管理
控制低盐饮食，对所有肾脏病人至关重要，高盐饮食导致水潴留、高血压加重心衰。
而中国居民普遍盐摄入高，尤其是东北、西北等地区。
同时，盐摄入过多也是透析患者常觉口渴的重要原因就是之一。
饮食应当怎样控制盐分摄入？
钠盐摄入应当控制在3-5g/d，建议透析病人3g左右，甚至无盐饮食也可以。
另外，也应当避免食用油条、豆腐干、茴香菜、芹菜、松花蛋、紫菜等含钠盐高的食物。
4.严防致死性高血钾
严重高钾血症可引起严重心律失常，甚至猝死。因此，应当慎用水果、海带、豆制品、咖啡等高钾食品。
如果出现高钾血症的表现“手指麻木、四肢无力、胸闷、舌头僵硬、说话困难、心率减慢“，则必须立即就诊。
5.警惕慢性杀手-高磷血症
高磷血症是引起多处软组织钙化和肾性骨病的重要因素。
降磷的3D原则：饮食（Diet）、透析(Dialysis)、药物(Drug)均至关重要。
若饮食管理不力的话，即使使用磷结合剂及西那卡塞等药物也难以有效控制血磷达标和继发性甲旁亢。
在磷的饮食管理方面，避免使用含磷高的食物，如蛋黄、内脏、干豆类、硬核果类、奶粉、乳酪、巧克力、咖啡等。
同时，可通过改变烹饪方法减少食物中钾和磷的含量，如绿叶蔬菜先浸泡30分钟，过沸水后再炒；鱼、肉等先水煮再进一步烹调，避免食用汤汁。
除关注上述食物中的高有机磷含量外，更应当充分认识到食品添加剂、饮料中的无机磷。相对有机磷，无机磷的肠道吸收率可高达90%以上。
有些患者为避免肉、蛋等高蛋白食材带来的高磷摄入，几乎以素食为主，却本末倒置常点外卖、喝饮料，导致营养不良同时，高磷血症严重，严重继发性甲旁亢。
高无机磷的食物包含下图中的多种种类，需要尽量避免食用。
常规的透析4小时只能排出400 mg左右的磷，达不到充分清除磷。高通透析、HDF、或延长透析时间排磷会更充分。
多数透析患者需要服用磷结合剂。若无尿透析患者不需要使用磷结合剂即可保持血磷达标，则提示可能存在营养不良，摄入的蛋白质过少的状态。
透析者心理健康管理
贴上尿毒症患者的标签、生活规律的打破、终生治疗、每周三次透析带来的心理和经济压力、反复血管穿刺……
大多数透析者，在角色转变进入透析阶段初期时，均出现过巨大的心理波动，并进而可能存在或轻或重的心理障碍。
如何积极调整情绪，重新走上生活的正轨？
自我的排解、家庭的支持、医务人员的关怀，均会对舒缓平抚种种担忧和焦虑起到有效的帮助。
正如当前疫情下，很多患者、疑似病例、甚至健康人群也存在或多或少疫情带来的心理压力需要调理，自我排解、向亲友倾诉烦恼均是有效的方式。
同时，在方舱医院中，医护人员的主要工作之一，也包括对患者或疑似病例提供心理疏导和安慰，对病情的恢复起到极大的助益。
透析者运动方式管理
运动康复也是透析者缓解心理压力的重要方式。
对于透析者，更需科学制定运动康复计划，选择自己喜欢的方式，以有氧运动为主，有兴趣一致的伙伴，长期坚持。
这里，我们提到一个METS值的概念，即每kg体重静坐1分钟消耗的氧气是3.5ml，家务、快走、游泳等均具有不同的METS。10METS相当于参加马拉松等激烈运动。
对于透析患者，通常不建议过于激烈的运动。
北京肾友群即常组织每周健走的形式并长期坚持，11位甲旁亢手术患者甚至可轻松健走10公里。
除了透析间期，甚至透析时都可以运动喔，如伸展带、做操等。在日本，也常见透析室楼下配备健身室。
除缓解心理压力外，运动也可显著改善心功能。中日友好医院的同一天的门诊中，就曾出现过两例显著的对比病例：70岁，透析11年，每天广场舞的患者，心功能与30岁左右的年轻人相似；血透6年几乎不运动的30岁透析患者，心衰严重甚至无法进行PTX手术。因此，坚持合理的运动对改善透析者的心功能具有非常重要的意义。
透析者药物管理
规律透析患者通常需要长期服用多种药物，通常可能包含拟钙剂西那卡塞、活性维生素D、营养性维生素D、磷结合剂、EPO等改善贫血药物、降钾药物等等。
除医护人员外，患者也应了解每种药物的作用、副作用与注意事项。
其中，对于PTH进行性升高，需要进行降PTH治疗的继发性甲旁亢早期、不符合甲旁亢术指征、及甲旁亢术后复发等各阶段的患者，拟钙剂西那卡塞均可发挥有效的降PTH、降Ca、降P的全线治疗作用，并显著改善心血管事件、骨折、钙化防御、死亡等临床终点。
此外，透析患者也应当注意营养性维生素D的补充，除增加日光照射外，需要每日额外补充1000-2000单位的营养性维生素D。
总 结
本期内容，张凌教授着重分享了透析患者在日常中，尤其是疫情下饮食、心理、运动方面管理的重要性（如蛋白质消耗（PEW）的患者感染风险更高、疫情下心理压力的排解对病情的缓解也至关重要等等），并总结了简明管理要点，便于医护人员与患者的学习与管理。
同时分享了来自患者和来自医护人员的经验，如养成饮食日记的习惯、常与医护人员讨论以及时发现问题、进而合理调整；找到运动的乐趣并坚持；自我心理调节，积极自律地保持学习与生活，接受透析只是一种生活方式，而非负担等等。
更多详尽的饮食、运动等管理要点、常见食物的含磷含钾量、控制小技巧及医患经验分享，可参见张凌教授主编的《透析饮食宝典》。
后续，我们也将继续邀请张凌主任重点讲解透析者在透析与药物方面的管理。合理管理钙磷代谢与继发性甲旁亢、纠正贫血等异常，辅以合理的饮食、心理、运动方面管理，透析者必定可以平和安然地渡过与透析相伴的数十年人生，收获美满、有价值的人生。