夏敏教授：母亲节，如何为血透孕妈妈保驾护航？
孕育生命这件令人心生欢喜的事，是倾注了满满的爱意、祝福与期待的水到渠成、瓜熟蒂落。
5月9日
母亲节
经历十月怀胎的艰辛和一朝分娩的痛楚，收获满满的喜悦与感动。这种子迎风而长，如含苞的花蕾。从此，坚强而柔软地为Ta牵挂，为Ta筹谋，为Ta遮风挡雨，为Ta修剪枝丫，与Ta共享一生的喜怒哀乐。
然而，对于血液透析患者来说，这个美好的过程，却可能会对母亲和胎儿/新生儿带来重大风险。这就需要严谨地评估风险、制定个体化的调整方案、与孕妈妈充分沟通说明管理要点，为她们和她们珍贵异常的宝宝们保驾护航。
在理想的情况下，如果孕妈妈的个人情况、产妇年龄和所有其他因素都允许的话，最好将怀孕的安排推迟到肾移植后，如此一来，总体风险会显著降低。然而当孕妈妈年龄过大，无法预知何时可以进行移植，或者是社会、职业和个人因素对母亲有利时，就无法选择等待至肾移植后。此外，即使是患有严重慢性病的患者，有时也会出现意外怀孕的情况。透析孕妈妈由于缺乏正常的雌激素和孕激素合成，没有规律的排卵周期，黄体生成素和卵泡刺激素水平低，催乳素水平高，导致生育能力受损。这些激素异常还可能与影响心理健康、和哮喘有关。
透析孕妈妈在计划怀孕前、或一旦确诊怀孕后应尽快进行专科咨询，评估风险、调整透析方案和药物处方、制定个体化的管理方案。
近期，Nephrol Dial Transplant杂志发表了一篇文章，对孕期和产后的主要管理要点进行了总结整理，跟随协和麒麟医学一起，为血透孕妈妈保驾护航吧~
计划怀孕
需要包括评估母体和胎儿的风险，告知患者整个妊娠期需要进行长时和频繁的血液透析；停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，最好在孕前或确诊怀孕后尽早停用，因为这些药物有致畸和胎儿毒性的风险。
另外，关于高血压的管理，可以使用钙离子通道抑制剂如硝苯地平等，以及其他降压药如拉贝洛尔、甲基多巴等，达到目标<140/90mmHg即可。
同时，如果患者存在糖尿病，应严密监测控制糖化血红蛋白HbA1c<7%，同时也应避免低血糖。
如果患者存在活动期免疫性疾病，应劝告患者避免妊娠。
孕期应加服叶酸5mg/日和水溶性维生素。
怀孕期间透析处方调整
坚持长时、每日血透将带来更好的妊娠结局获益。当透析时长达到43±6小时/周，活产率可以达到86%，中位孕龄36周（95%CI：32-37），中位出生体重>2kg，高血压发生率18%，先兆子痫发生率为5%，极低出生体重（<1500g）发生率6%。
控制透析前血尿素氮水平<50mg/100mL(尿素<17mmol/L)与出生体重>1500g、出生时胎龄>32周相关。频繁、短时的居家血液透析往往不能满足足够的透析时长，仅适用于仍保留残肾功能的女性。随着残肾功能降低需要延长透析时长，从保证至少每周20小时，到根据新指南的建议，对于无残余肾功能的妇女，需要增加到36小时/周。
因此，透析前尿素的目标应低至10mmol/L，透析第二日最高不超过15mmol/L。需要定期重新评估干体重，每月增加大约1kg/月，以维持动脉压<140/90mmHg，且不出现透析前低血压。
需要检查钾、钙、碳酸氢盐、磷酸盐、镁指标并调整透析液。在孕期透析方案中，透析液钾浓度应为3mmol/L，根据透析前高钾血症调整，透析液钙浓度应为1.5mmol/L，根据骨代谢调整。透析前碳酸氢盐血症应<24mmol/L，需要降低碳酸氢盐电导率。可能需要补充磷酸盐和镁。
尽管无确切证据，但由于先兆子痫的风险较高，血透患者孕期通常使用低剂量的阿司匹林（100mg/天）。
在抗凝剂使用上，需要减少低分子量肝素的剂量，或使用普通肝素。
孕妈妈需要增加蛋白质摄入1.5～1.8g/kg/天。
参照指南维持铁蛋白水平>100ng/L。使用重组人源-促红细胞生成素，维持9.5-11.5g/dL的血红蛋白目标，避免贫血。但同时要注意促红素可能加重高血压的风险。
怀孕期间产科检查
关于产科检查，考虑到妊娠并发症的发生率较高，确定准确的孕龄至关重要。
应当在妊娠8-9周时进行初始超声评估，以及在妊娠11-14周进行常规三个月超声检查。在第一孕期进行非整倍体筛查应当参照标准规程，但血液透析患者妊娠相关的血浆蛋白A升高，可能会造成基因异常筛查的敏感性降低。血浆蛋白A升高与甲状旁腺激素、酸中毒和透析龄相关，且透析疗程中注射肝素后会进一步升高。
在第二孕期，约妊娠20周左右，需要再次进行超声检查，此后保持每月进行一次超声检查直至生产。如发现异常，可增加检查次数，进行母体、脐带和胎儿多普勒血流评估。
如患者出现高血压，应密切监测血小板计数、结合珠蛋白和肝酶，以筛查溶血、肝酶升高、血小板降低(HELLP)综合征。
如果孕妈妈出现罕见的补体异常相关的肾小球肾炎，可能常见溶血综合征的复发，应当建议使用埃库珠单抗，甚至可以预防性使用。
当肾小球滤过率(GFR)降至<30mL/min，禁用硫酸镁，且使用时应提示检查镁含量。
氨甲环酸在肾功能正常的患者中半衰期为2h，而在透析患者中的半衰期增加到18h，因此必须降低剂量。
研究人员检查了少量血液透析患者的新型抗血管生成因子如可溶性血管内皮生长因子受体(sFlt1)、内皮素和胎盘生长因子(PlGF)，结果显示，sFlt1没有改变，但PlGF升高，导致sFlt1/PlGF比例降低。使用肝素可以显著升高sFlt1，透析开始时应在注射肝素前进行监测。
与肾功能正常的患者相似，透析患者若发生先兆子痫，也会出现sFlt1升高，PlGF降低，监测这些标志物有助于更好地诊断先兆子痫，有助于预测疑难分娩病例。
分娩管理
血透患者分娩后，需要立即恢复透析治疗，但产后仍有出血时不使用抗凝治疗。
超滤可能对母乳喂养产生不利影响，但并非母乳喂养的禁忌症。一些血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利和喹那普利等，由于在母乳中的浓度很低，仍然可以服用。研究人员对一位血液透析患者的母乳质量进行了检测，结果显示不存在重大问题，可以母乳喂养。也许，检验母乳质量的最好方法，就是宝宝的成长发育情况。
#专家述评#
珠蚌经历疼痛而孕育珍珠。襁褓嘤啼，一声声“妈妈“的温暖呼唤，唤起内心的喜悦和温情，带来无限新生的希望。
每年5月的第二个星期日都是一个特殊的日子--母亲节，在这一天我们以各种各样的方式表达对母亲十月怀胎辛苦的赞美，养育之恩的感谢，然而有一小部分的孕妈却在迎接新生命的到来时面临着很大的风险，那就是血液透析患者。
由于透析患者垂体促黄体生成素释放异常导致不排卵，透析女性患者生育能力下降，所以患有终末期肾病的妇女出现妊娠是比较罕见的，受孕率大约在0.3-7%之间。然而随着近年来透析人群不断扩大，透析技术的不断成熟精进，虽然长期透析的女性患者妊娠机率很低，总体透析怀孕人数还是有所增长。血透患者怀孕，往往伴随着极高的孕产妇和胎儿发病率，30%～70%的患者存在羊水过多，妊娠不良结局如流产或死产显著增加，在大型调查中发现，透析患者分娩出活婴的比例仅为全部的42%～60%。此外，早产发生率高达83%，且多发生在妊娠32周前，约32%新生儿出生低体质量，胎儿围生期死亡率约18%，因此在平时的透析宣教中，血透医生均会向女性育龄期透析患者科普相关知识，帮助患者认识到透析妊娠的极大风险，需谨慎决定。虽然肾脏移植对于怀孕的透析患者来说是一项不错的治疗选择，但是考虑到女性短暂的最佳生育年龄，无法一直等待有限的肾源，因此很多受孕患者也会持续接受透析治疗。
作为最特殊的一群孕妈，一旦确诊怀孕后需要应尽快与主管医生沟通，进行评估风险、调整透析方案、制定个体化的用药及管理方案。
首先，作为一个普通的血透患者来说，需要注意以下事项：
1.饮食摄入：透析患者应摄入足够的热量满足机体基本活动及治疗需要。在轻度体力活动状态下，每日能量摄入应达到35～40kcal/kg。摄入尽量以优质蛋白为主，如瘦肉,鸡蛋,淡水鱼,乳制品等，优质蛋白较植物蛋白而言，含有更多的人体必需氨基酸，合成人体蛋白质的利用率高，产生毒素即代谢废物少。此外还需合理摄入钠（1-2g/d，含氯化钠3-5g/d）、钾（2-3g/d，无尿者应＜2g/d）、钙（1000-1200mg/d）、磷（800-1000mg/d），维持水、电解质平衡。
2.干体重、容量及血压的控制：干体重，也称“目标体重”，即是正常平衡条件下的体重，表明患者既没有肺淤血、双下肢水肿等水潴留，并且无任何不适症状，血液透析结束时希望达到的体重，在实际应用中主要以是患者否存在肢体浮肿、是否存在胸闷气促的临床症状及辅以胸部CT、脑利钠肽、心胸比、下腔静脉宽度等检查、化验来协助判断。血透病人的血压总体需控制在140/90mmHg左右，合适的干体重与血压控制相辅相成。
3.并发症的处理：长期血透患者会合并许多并发症，常见如心血管疾病、贫血、甲状旁腺功能亢进症、钙磷代谢紊乱等，患者需定期复查相关化验指标及检查，根据结果动态调整用药方案，严格执行透析医师的医嘱，配合治疗。
其次，作为孕妇来说，有着更为严格的治疗原则：
1.血液透析的孕妇每周透析的次数与每次透析的时间都必须得增加，透析时间要求达到每周至少20小时，透析前尿素水平目标值为30-50mg/dl（5-8 mmol/L）。强化血液透析能提高胎儿活产率，每周透析少于20小时胎儿活产率仅48%，达到21-36小时提高至75%，如每周透析能超过36小时，胎儿活产率高达85%。Meta分析显示强化血液透析(3.5-4小时/次、5-6次/周)能显著降低血透患者的新生儿早产率和出生低体质量；强化透析还有助于降低母体尿素水平，减少胎儿因渗透性利尿引起的羊水过多。
2.血透妊娠患者80%有高血压，其中半数可导致子痫，需控制血压<140/90mmHg以下、同时避免透析低血压：不建议<120/70mmHg。降压首选甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平制剂，禁用ACEI或ARB类药物，血压控制良好的血透妊娠患者围产期死亡率仅0.4%。
3.肝素的使用剂量应尽可能少，以避免产科出血。
4.为避免低血钾和碱血症，建议透析液K+浓度(3-3.5)mmol/L、NaHCO3-浓度25mEq/L、Ca2+浓度2.5mEq/L水平。
5.加强孕期体质量监测，控制干体质量，避免过度超滤引起胎盘低灌注和胎儿窘迫，建议孕期依据胎儿的生长发育调整干体质量，在妊娠前3月干体质量至少增加1-1.5kg，以后每周增加0.45-1kg。
6.孕期蛋白质摄入量建议在1.2-1.4g/(kg·d)基础上，额外再加20g/d，总热卡摄入量为25-35kcal/(kg·d)，除每日膳食钙外，建议每日补充钙1.5-2g。
7.贫血的患者应该补充铁剂、叶酸、促红细胞生成素（EPO），EPO（120- 200IU/(kg·w)）在妊娠时使用是安全的，由于妊娠对EPO的抵抗，需要增加 50% 的剂量以达到血红蛋白 10-11g/dL的目标水平。
8.由于胎盘对25-羟维生素D3的转化作用，可能需要减少维生素D的补充量，并以监测维生素D、甲状旁腺激素、血钙、血磷水平为指导。
9.推荐使用小剂量阿司匹林以避免先兆子痫。如果孕妇临产时尿素氮水平高，要谨防婴儿出生时的高渗性利尿导致的脱水。
综上所述
血透女性患者妊娠几率低，即使妊娠，分娩也将面临巨大的挑战，故医护人员除常规治疗外，还应进行避孕措施和妊娠的指导。目前我国《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》不推荐尿毒症透析患者妊娠，若有强烈妊娠意愿、全身情况允许，在全面权衡利弊、与患者及家属充分沟通基础上并非绝对禁忌。一旦明确妊娠，需立即强化透析、控制血压、纠正贫血、适当支持，对保证母婴健康具有关键作用，并且在整个孕期应密切进行孕妇和胎儿监测，尽早发现和处理异常情况，孕后期应多学科联合诊治，确保母婴安全，产后也需要进行长期随访。
专家简介
夏敏教授
浙江大学医学院附属第一医院北仑分院，副主任医师，科室副主任，硕士生导师，中共党员。
·毕业于浙江大学医学院，硕士学位。
·宁波市县级龙头学科学科带头人。
·浙江省肾脏病学会青年委员。
·宁波市医学会肾脏病学分会委员，宁波市医学会老年学会肾脏病分会委员。
·擅长原发性和继发性肾脏疾病的诊治，在防治和延缓各类肾病的进展及尿毒症血液透析和腹膜透析的诊治方面有丰富的经验。
·主持和参与多项课题研究，已发表论文数篇。先后被评为“北仑区青年岗位能手”、医院“十大服务标兵”等。
参考文献：
Lucile Mercadal, et al. Prepregnancy counselling and management of pregnancy in haemodialysis patients.[J] Nephrol Dial Transplant (2020) 35: 219–221.doi: 10.1093/ndt/gfz056