《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中一些问题的探讨

填写医保结算清单是DRG付费流程的重要一环，而国家医保局发布的《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》是医保结算清单填写所依据的根本性文件。

笔者在研读该文件的过程中，发现一些可能影响我们判断的问题，在此分享出来，供大家探讨。

说明一：主要诊断选择要求

11. 当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

13. 极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

假设：一名患者经医疗机构诊治后，确定有明确的临床症状和2个疑似诊断。那么，我们应该执行第11条规则以临床症状作主要诊断，还是执行第13条规则以疑似诊断作主要诊断呢？

我们先来看看国外的做法。

美国CMS的规则与以上第13条规则基本一致。此外，经查证，澳大利亚现行的规则也与上述说法一致。

反观第11条规则，笔者未检索到国际上存在类似说法。并且，当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断在DRG分组时可能存在一些问题。

比如，同样是腹痛入院，病情可轻可重，医疗资源消耗可少可多，住院时间可短可长。这将导致腹痛所在的DRG组CV值明显增大，造成分组器的分组效能降低。

国际上比较通用的做法是：

如果出院时的诊断被记录为“疑似”、“可能”、“待查”、“不除外”，或是其他不确定性描述，在编码时应将其看作已经确定的诊断。

例如，出院诊断：腹痛，阑尾炎可能。

我们在编码时应将其看作：腹痛，阑尾炎。而腹痛是阑尾炎的常规症状，所以选择阑尾炎作为主要诊断。

当然，需要注意的一点是，并不是医生怀疑的所有情况都能作为疑似诊断。如黄色字体所示：使用上述规则的基础是诊断性检查、进一步检查或观察计划以及初始治疗方案与确定诊断高度一致。

其实，能够使用第18章症状、体征作主要诊断的情况非常少，基本可归纳为以下几种：

1. 因某一症状入院，检查结果不支持作出相关诊断；

2. 症状和体征为一过性，无法作出诊断；

3. 在作出诊断前，患者转至外院进一步检查、治疗；

4. 因其他原因导致无法作出更确切的诊断；

5. 后遗症作为入院原因时，后遗症的临床表现作为主要诊断；

6. 患者入院只为处理某一特定症状，例如胃肠炎导致的脱水，如果来院仅仅为了补液，可选择脱水作为主要诊断。

最后，希望各位小伙伴积极反馈工作中遇到的问题，以使编码规则日臻完善，共同助力DRG支付制度改革顺利落地。

老徐编码文章仅作学术探讨，不能用于指导实践，大家切记（手动捂脸）。