【名家针方】于书庄:中风病恢复期针灸证治及医案
专家简介
中风病恢复期证治
中风病的恢复期,系自患者病情稳定后,经过适当治疗而机体功能恢复较慢且留有不同程度后遗症的阶段,一般要历时6个月左右。此期患者虽然临床症状不同,如半身不遂、半身麻木、语言謇涩、舌歪口㖞、吞咽困难等,但其本质,无论是出血性中风,还是缺血性中风,皆形成血瘀络阻的病理变化。因此,治疗中风病恢复期患者,应以活血化瘀、通经活络为首要大法。中风病是一种本虚标实之病,本虚系指气虚、体弱、阴虚、阳虚;标实是指急性期的症状表现,如神昏、语謇、面赤、气促、便结等心肝火热亢盛的症状。恢复期的治疗还须结合兼症以辨证施治,补其虚以培其本,辨其经以通其络。
1.证型分类
(1)余热未清、血瘀络阻证
主症:半身不遂,口㖞舌歪,语言謇涩,伴有面红、目赤、口苦、烦躁易怒,或大便干,或手足麻木。舌苔黄干或黄腻,舌质红或红绛,脉弦滑或弦数。
治法:活血化瘀,育阴清热。
治疗:手足十二针,进针得气后取较强酸胀针感。
(2)气虚络阻证
主症:半身不遂,口㖞舌歪,语言謇涩,伴有神疲气短、肢软无力、纳呆,或大便无力,或嗜睡,或患肢欠温,手足浮肿,肩、臂、下肢痛,或小便频、面色黄。舌质淡或嫩红,舌质紫暗或见瘀斑,舌体胖大、边有齿痕,舌苔薄白,脉沉细、虚弱、细涩或结代。
治法:益气活血,通经活络。
治疗:百会、风府、人中、中脘、气海、内关、足三里、三阴交,均取双侧。气海、内关使用针刺热补法,其他穴位取柔和酸胀针感。
在治疗过程中,上述两证除取主穴外,均与下列配穴交替取用:百会、风府、肩髃、曲池、内关、合谷、环跳、阳陵泉、委中、足三里、绝骨。
(3)风动筋急证
主症:半身不遂,伴有腱反射亢进、肌张力高,甚则手足拘急、足内翻。
治法:舒筋活络。
治疗:①百会、风府、大椎、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、命门、阳关、肾俞。②百会、风府、曲池、少海、内关、合谷、环跳、风市、阳陵泉、绝骨。上述两组穴交替取用。
2.中药治疗
①补阳还五汤:气虚甚者加人参,破瘀加水蛭、蜇虫,舌质红或红绛者加生地、丹皮、元参、白芍之类。
②地黄饮子:应用时可随症加减,但应该加入活血化瘀之药,如桃仁、红花、益母草等。
③大黄蜇虫丸:每次1丸,1日2次,适用于出血性中风。
④偏瘫复原丸、消栓再造丸:每次1丸,日服2次,适用于缺血性中风。
中风病是一种病因、病机非常复杂的疾病,患者运动、感觉功能的恢复,除直接受治疗的影响外,尚与其他因素有关。如脑出血患者的恢复远比脑血栓患者为佳,这可能是因为离经之血易于吸收之故。左半身不遂者一般没有语言障碍,故较右半身不遂者易治。初病易治,再病难医。脱臼、上肢拘急、足内翻、失语不能言、肌肉萎缩者皆难愈。总之,病灶大、梗死完全者难治,病灶小、梗死不完全者易治。
中风病恢复期医案
脑出血恢复期案
病例1:朱某,男,61岁。
病史:患者患高血压病十余年。1个月前突然左半身不遂。病后即赴某院,诊为“脑出血”,治疗20天好转出院。现左半身不遂,语言謇涩,全身畏寒,流涎,纳差,嗜睡,小便调,大便费力。
检查:口角歪向右侧,左鼻唇沟浅,伸舌不过唇,左上下肢肌力4级,左手足欠温,巴氏征(一),血压140/90mmHg。舌红少苔,脉沉弦细。
辨证:阴虚内热,瘀血阻络。
治法:补阴清热,化瘀通络。
治疗:①手足十二针。②肩髃、曲池、内关、合谷、环跳、风市、委中、阳陵泉、绝骨。
治疗两次后,肢体功能明显恢复,可自乘车,手能剥鸡蛋。治疗9次后,生活能自理,左上下肢各关节活动自如,肌力5级,在此期间曾火针点刺患肢两次,患肢复温。唯感气短乏力,精神疲倦,嗜睡,左肩胛痛,但与天气变化无关,舌红少苔,脉沉弦无力。证系气阴两虚,瘀血阻络。故灸气海,针中脘、百会、通里、大钟,11次。在此期间,治口㖞取地仓透人中,左肩痛曾火针点刺肩髃、肩井、天宗,1次而愈。两月后复查,口向右,伸舌居中,四肢肌张力不高,左上下肢肌力5级,巴氏征(+)。在全部治疗中,始则给桃红四物汤加黄芪、党参、地龙、川连,15剂。大黄蜇虫丸20丸,每次1丸,每日2次。待肢体功能恢复后改为六味地黄丸40丸,每次2丸,每日1次;补中益气丸5袋,每次6g,每日1次。病例2:董某,女,55岁。
病史:患者患高血压病多年。于20天前因着急生气,突然左半身不遂,神清,病后即赴某医院,诊为“脑出血”,治疗十余日好转出院。
检查:神清,左口角下垂,舌歪向左,左上肢肌力2级,下肢肌力2级,左膝腱反射亢进,巴氏征(+),霍夫曼征(+)。舌质绛紫,少苔质滑,脉沉滑。血压140/90mmHg。渊腋、食窦、通里、内关压痛(++)。
辨证:瘀血阻络,阴虚内热。
治法:活血化瘀,补虚清热。
治疗:①针手足十二针5次,以活血化瘀、补虚清热。②针百会、风府、肩髃、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、委中、丘墟、照海11次,以化瘀通络。取丘墟目的是治疗和预防足内翻。③针五脏俞加膈俞5次,以补虚化瘀。④针百会、中脘、气海、内关、足三里、三阴交7次,以补虚。
治疗4次后,左上肢肌力4级、下肢肌力3级。治疗14次后,左上下肢肌力5级,但较右侧力弱。治疗18次后,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。治疗28次后,左上下肢肌力5级,肘、腕、指关节活动自如,左足出现轻度内翻,巴氏征(+)。共治疗31次,历时4月余,停针观察。在治疗期间,血压190/110mmHg,针金津、玉液放血,手足十二针,针毕血压降至144/90mmHg。始则给予桃红四物汤加味26剂;补阳还五汤加味10剂;大黄䗪虫丸10丸,每次1丸,每日2次。以后给予冠心生脉丸30丸、养血荣筋丸90丸。
【按语】①通过两案治疗,说明针刺对血肿的吸收有较快较好的疗效。②“病例1”患者病情较轻,经治患肢功能完全恢复而愈。“病例2”患者病情较重,经治患肢肌力虽达5级,但左足出现轻度内翻。③上述两案患者的血压均有波动,要注意预防。
2.脑血栓形成恢复期案
病例1:李某,女,46岁。
病史:患者患高血压病十余年。1个月前因过度着急,于夜间睡觉时先发现口㖞及左半身无力,继而头皮痒,右前额痛,无恶心呕吐,病后即去某医院,诊为“脑血栓形成”,经治好转出院。现左半身不遂已四十余天,手不能梳头、无力,抬臂时肩痛,下肢痿软,扶物能走,不能下蹲,蹲则足背痛,抬腿时腹股沟痛,语言不利。
检查:伸舌稍左偏,左上下肢活动均可但力弱,肌张力正常,腱反射左上肢高于右侧,左上下肢锥体束征(+),血压140/90mmHg。舌质淡,苔白,脉沉无力。
治疗:①中脘、气海(灸)、内关、阳陵泉、三阴交。②肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、绝骨。
①组穴针13次,②组穴针23次。历时5个月,经治8次后,手能解扣、束腰带,能上下楼,但感觉力弱,足内翻。治疗24次后,肢体功能已恢复,腱反射对称。治疗30次时出现左足大趾背曲。治疗36次后,诸症消失,仅患肢仍欠温。停针观察。半年后复查,血压150/90mmHg,舌质淡,苔薄白,脉沉细,左上下肢仍欠温。在治疗期间服补阳还五汤加味31剂,后期以补阳还
五汤加附子、桂枝,水丸,每次服6g,每日1~2次。
病例2:顾某,男,70岁。
病史:患者患血压高病三十余年、冠心病5年余。1年前晨起发现左手不能动,口㖞,下肢活动正常,病后即去某医院,诊为“脑血栓、高血压病Ⅲ期、脑动脉硬化”。输入丹参注射液,注射维脑路通等好转出院。
检查:瞳孔右小于左,眼裂右小于左,右脸汗多,口角歪向右。左手肌力4级,握物不稳,左上肢肌力正常,左上肢锥体束征(+),左下肢肌力正常,腱反射左上下肢略高于右侧,无感觉障碍。血压140/80mmHg。舌质淡红,苔薄白,脉弦。
辨证:气虚络阻。
治法:益气通络。
治疗:百会、风府、中脘、气海、内关、足三里。得气后寻找柔和酸胀针感。
治疗2次后,两侧瞳孔基本等大,4次后左手能持笔,9次后右脸多汗消失,14次后眼裂基本相等,16次后左手有力,可以做精细动作,手基本不抖。共治疗25次。半年后随访,无后遗症,行动自如。在治疗过程中,取阳白、四白、太阳、地仓1次,服补阳还五汤6剂。病例3:张某,女,47岁。
病史:患者患高血压病5年,1个月前患小中风。1周前晨起出现语言謇涩,舌强,四肢活动自如,病后即赴某医院,诊为“脑血栓”,用药不详,好转出院。现仍语言謇涩,舌不灵活,喉中有痰。
检查:上下肢肌力正常,巴氏征(一),金津、玉液充盈。舌质偏红,苔薄白,脉沉弦。
辨证:气虚血瘀,阻痹心脾。
治法:益气活血。
治疗:哑门与风府交替使用;天突与廉泉交替取用;通里、照海、中脘、足三里。金津、玉液放血2次。
治疗2次后语言明显清晰,血压110/70mmHg。7次后仅着急时感语言不利,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。共治疗8次,诸症消失,停止治疗。
【按语】3例患者皆属气虚络阻证。判断本证的主要依据是:①安静时发病(即睡眠时或晨起时发病)。②舌质淡,苔薄白。其他如面黄、神疲、气短乏力、大便无力、脉沉细等,虽然也是气虚的体征,但不如上述二者更客观。气有推动血液运行的作用,患者气虚则推动血液运行之力不足,血流缓慢,故而在休息时或人体各种功能低下的状态时发病。舌质淡,苔薄白,证明机体无热。因为火热之邪是发生中风的另一种诱因,必须排除。故在临床上症见面黄、体弱等虚象,但舌质红绛,则应判断其为虚火证。今见舌质淡、苔薄白,故可以判断本证属于气虚络阻证。3例患者临床症状虽各不相同,但其病机——气虚瘀血阻络则一也。因此,治疗本病应以益气活血、化瘀通络为根本大法。由于瘀阻的部位不同、损伤的经络各异,故而在临床上出现不同症状,在治疗时伤尚需辨清证属何经,选经取穴,进行治疗。
3.高血压脑病案
病例:陈某,女,50岁。
病史:其父有高血压病史。本人患高血压病两年。10天来因生气而感右半身麻木、无力,活动自如,语言欠流畅,头晕,心慌,心烦起急,记忆力减退,夜寐不安,纳可,时腹胀,二便调。
检查:舌质暗,唇紫,苔黄,脉弦。血压200/110mmHg。右手握力稍差,右上肢反射低于左侧,右下肢反射高于左侧,双上肢霍夫曼征(+),巴氏征(一),心电图显示ST-T改变。
辨证:肝郁化火,瘀血阻络。
治法:平肝清热,化瘀通络。
治疗:①曲池、太溪、太冲。太溪取柔和针感,曲池、太冲取较强酸胀针感。②百会、足三里取柔和针感,曲池、阳陵泉取较强针感。
①组穴针2次后舌质暗,苔白满布;6次后血压降至150/92mmHg,舌质红,患肢欠温。②组穴针7次后,舌质淡红,苔薄白,脉细弱,半身麻木减轻,但头晕、心慌。证系火热已清,心脾不足,瘀血阻络。治宜益气通络。取穴中脘、气海、百会、风府、足三里、三阴交、内关。治疗17次,头晕、走路无力、说话均明显好转;又治疗10次,右侧肢体无力已明显好转,说话亦较流利,血压160/90mmHg。共治疗27次。在治疗中,曾于金津、玉液放血1次。热清后给补阳还五汤加味10剂。
4.脑供血不足案
病例:钱某,男,49岁。
病史:患者今年年初工作时,突然语言不利,头晕。病后即赴某医院静脉输川芎液,口服复方降压片等药。现语言仍感不利,头晕,左手麻,右足麻,睡眠、饮食尚可。
辨证:素体气虚,心火亢盛,瘀血阻络。
治法:首宜清降火热、活血化瘀,继而益气活血。
治疗:针百会、风府、哑门、中脘、气海、内关、曲池、合谷、阳陵泉、足三里,交替取用,每次取8~10穴。
治疗5次后,语言明显进步,手麻亦减,头晕如故,出现薄白苔。治疗11次后,手麻明显减轻,舌质嫩红,舌体胖、有齿痕,脉弦细,表明气阴两虚、火热已清。治宜补益气阴、化瘀通络。针百会、风府、哑门、廉泉、中脘、气海、内关、足三里、三阴交,交替取用,每次取8~10穴,用补法。治疗21次后,因工作紧张,停止治疗。
停诊两月后复诊,又感头晕,后头发麻,语言又感困难,舌质淡红,苔薄白,脉缓。证系气虚络阻。治宜益气通络。针四神聪、中脘、气海、内关、足三里取柔和酸胀感。治疗6次后,出现左偏头跳动,间歇性发作,舌质红少苔,脉弦细。证系少阳风火、上扰清空,故改刺太阳、百会出血。放血两次后,头疼头晕明显减轻。共治疗11次,头晕、说话不流利均有好转,但未完全解除。停针后逐渐恢复正常工作。
5.脑动脉硬化案
病例:于某,男,67岁。
病史:患者患高血压病十余年,最高时血压可达220/110mmHg,平时190/100mmHg。10个月前因生气后说不出话来,喝水呛,行走如前,只感腿软,握物如常,无头晕头疼,眠佳,大便干燥,日1次,小便如常。
检查:血压220/110mmHg。舌尖稍红,苔黄,脉弦滑数。
辨证:髓海不足,心脾受损。
治法:始则清降心火,继而补肾益髓。
治疗:金津、玉液放血,针曲池、丰隆,风池刺向喉结方向,均取较强酸胀针感。
第1次针后血压降至170/70mmHg,第2次针后血压160/60mmHg。待血压下降后,取穴改
为:①风池、完骨、翳风。②风府与哑门交替取用,肾俞、环跳、阳陵泉、绝骨。两组穴交替取用。治疗18次,饮食呛明显改善,语言亦有进步,左腿无力。患者突然头晕,腰腿乏力,血压180/80mmHg,舌质红,苔白,脉沉滑,改为金津、玉液放血,针刺曲池、丰隆、太溪,治疗2次后,血压降至160/90mmHg,腰腿乏力消失。针刺改为①、②组穴交替取用,治疗12次,停止治疗,共治疗34次。
半年后复查,自停针后喝水已不呛,仍有语言不利、腰腿无力,血压150/70mmHg。腱反射右侧高于左侧,右下肢巴氏征(+),余正常。令灸关元百日以固本。
【按语】①动属阳,静属阴。故动中发病是判断火证(实火、虚火)的依据;静中发病是判断气虚证的依据。②舌质的颜色是鉴别火证、气虚的重要依据。如舌质淡,气虚无疑;舌质红,火热无虑;舌质愈红,火邪愈深。于书庄教授提出,今后应该观察舌质红与血液黏稠度的关系、舌质淡与血流动力学的关系,这是十分重要的。③《针灸大成》将肌张力高列为“阴证”;将肌张力不高列为“中风阳证”。实践证明,阴证难医,锥体束受损重也;阳证易治,锥体束受损轻也。④《金匮要略》云:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜……”肌肤不仁,感觉病也;即重不胜,运动病也。因此,不能以麻木和不用鉴别病之轻重。
本文摘自 《针坛明师于书庄》,作者:于振中,转载请注明出处。