当肿瘤患者遇上天价希望——120万的CAR-T疗法能否“降降温”

引言

自2017年诺华的Kymriah和吉利德/凯特的Yescarta先后获美国FDA正式批准上市、开启CAR-T元年之后，全球就掀起了一阵CAR-T疗法研究热潮。目前，全球已有5款CAR-T疗法获批上市。这种突破性的治疗方法被誉为肿瘤治疗历史上的又一个里程碑，为肿瘤患者带来了新的希望。

2021年6月23日，复星凯特宣布，收到中国NMPA颁发的针对其CD19靶点自体CAR-T产品奕凯达（阿基仑赛注射液）的《药品注册证书》。这是国内首个获批的CAR-T产品，再次掀起了一股CAR-T关注热潮，业内大都将此作为重磅加以报告。

就在当日，我们也发布了一篇名为《中国首个CAR-T获批上市，复星凯特阿基仑赛一石激起千层浪》的文章，梳理了国内外相关产品的开发进展，并对CAR-T、免疫细胞治疗乃至整个免疫治疗的未来寄予了厚望。后台读者给我们留言，提出了“有病人反应剧烈不能使用”及“有效性被过分神化“等观点。

另外，就在奕凯达获批后的一周时间里，淋巴瘤患者组织的微信群里流传出奕凯达多个版本的价格信息，但是无一例外数字都高得吓人。

诚然，CAR-T疗法在血液肿瘤领域表现出了优秀的临床获益，但它确实也存在不少的短板，如上文提到的价格昂贵、免疫毒性、行业乱象，以及实体瘤效果不佳、治疗周期长等。我们将对这些问题予以持续关注和探讨，以期帮助患者更好地进行治疗选择。

120万元天价！

国内定价极高，然而国外更高

产品定价，一直是CAR-T产品的共同难题。作为国内首个“上岸”的CAR-T选手，复星凯特的前路并非坦途，如何确定合适的价格就是其将面临的第一道关口。

6月28日晚，一张疑似奕凯达药品销售订单的图片在网上迅速流传，显示其零售价为120万元/袋，引起业内极大震动。虽然第二天复星凯特对媒体回应称，定价方案还在多方沟通之中、尚未最终确定，但是可想而知的是，其最终定价绝不会便宜。

然而在国外，CAR-T的定价更高。在美国，Kymriah的定价为47.5万美元（合人民币超过300万元），Yescarta则为37.3万美元（约合人民币240万元）。即便是在富裕如美国，这个价格也超过了绝大部分普通民众的承受能力，让当时的整个医药圈都倒吸了一口凉气。日本是首个批准CAR-T疗法的亚洲国家，定价约为3350万日元（约合人民币200万元）。

高度个性化特质

致高昂生产成本和治疗费用

生命无价，但作为一种商品，药品有自己的定价规则和策略。如复星凯特回应，CAR-T产品定价将根据价值、疗效、成本等各项因素综合考量制定。CAR-T的天价，正来源于其高度个性化特质带来的高昂生产成本和治疗费用。

一般药物的生产是一个标准化流程。理论上来讲，只要产量够大，规模化效应可以使得生产成本无限接近设备和物料的成本。然而，CAR-T是一种全新的复杂生物产品，需要针对每位患者进行个体定制，每个产品都是异质化的，使用的是患者独立的T细胞，基因工程处理之后灌封质检运输，最后再回输给患者，流程漫长且复杂（平均而言，Yescarta约17天、Kymriah则约22天），而非流水线生产所需的严格质量控制，使得产品放行前的QA/QC成本占比极高。

此外，CAR-T是新型细胞免疫治疗产品，临床应用过程非常复杂。因此，开展CAR-T治疗的医院需要组建一个多学科诊疗（MDT）团队，多个相关科室和管理部门都必须接受严格培训并且共同参与，这样才能保证患者的安全性，这使得产品本身之外的治疗费用极高。

因此，即便是未来有越来越多的CAR-T产品逐渐获批，其价格也不会单纯因竞争大幅下降。相反，由于CAR-T研发扎推，不排除未来出现过多产品追逐少量病人的现象，使得企业很难通过规模优势降低成本。

降价有赖于政府、企业、医疗保险齐发力

如何把天价降下来，是亟需解决的问题。多管齐下，才有可能达到目的。

监管限制

援引财经杂志的报道：鉴于CAR-T治疗的特殊性，NMPA的态度很谨慎，在最热门的CD19靶点中，三家左右的产品获批对于市场竞争来说是相对合适的状态。

这支持了奋力抢先“上岸”的企业通过形成规模化效应降低成本，也刺激了国内现有的扎堆布局CAR-T的企业不得不思考如何进行差异化竞争。

生产改进

CAR-T的生产过程中，存在不少技术壁垒。有报告显示，即便是最为成熟的血液肿瘤领域，CAR-T的制备失败率仍然在10%左右。若能攻克这些壁垒、降低制备失败率，必然有助于企业降低生产成本。

供应链的改善也是一条可能的途径。据业内人士信息称，国内很多CAR-T厂家的生产关键原材料来源于进口，规模化生产之后的价格谈判或直接一体化生产可降低成本。另外通过自动化、智能化的生产，也能降低生产成本。

技术创新

自从2017年有CAR-T产品获批起，各家企业就开始争先对其进行一系列的迭代，围绕着有效性和安全性做了很多功课。从第二、三代通过增加共刺激分子延长细胞存活时间、减少“细胞因子风暴”发生风险、降低复发绿，再到第四代引入促炎症细胞因子和共刺激配体、克服肿瘤免疫微环境的抑制，最后到了第五代添加激活其它信号通路的共刺激结构域。但由于免疫疗法讲求平衡调控，凡事不能过度。过多的共刺激因子被同时激活很容易造成T细胞耗竭，导致治疗效果明显降低。

通用型、即用型CAR-T的研发也能有助于实现生产成本的降低。这类新CAR-T不需要“量身定制”，T细胞可以来源于健康捐赠者。这就有助于简化工程细胞制造，促进更快速和更便宜的治疗。目前，国内外都已经有一些公司取得了可喜进展。我们将在【制备篇】做更进一步的介绍。

医疗保险

目前CAR-T在国内尚未被纳入医保。在美国，由于CAR-T产品上市较早，2019年2月已被正式纳入医保。2019年8月美国政府宣布，不仅支付CAR-T细胞疗法的费用，还支付所有相关服务与治疗费用。在美国之后欧洲多个国家及加拿大、日本相继将CAR-T疗法纳入医保，这极大缓解了接受CAR-T治疗的患者负担。

鉴于产品能否被纳入医保是决定其能否迅速铺开市场的关键因素，企业是有动力进行降价的。而根据国内数次医保价格谈判经验，幅度可能还会较大。现行一年一次的医保目录动态调整，也有助于政府和企业及时地共同探索出最合适的产品定价。

目前国内正在积极推进的医保支付方式改革也可能有助降价，如欧洲主流的CAR-T疗法按疗效付费就可供参考，后续有机会我们就此作进一步的探讨。

结语：

没有万能的解决办法。对每一个新产品来说，每一位利益相关方都有自己的立场、偏好和需要优先考虑的事情，也有自己要面临的难题和挑战。但是，多方联手降低成本和费用，才是符合整体利益的事情。随着生产改进以及技术创新，高昂成本的挑战一定能被战胜，加之随着更多产品上市并被纳入医保，CAR-T的治疗费用会慢慢降下来。

无论如何，CAR-T的获批是一件好事，对于患者而言多了一种治疗选择，尤其是针对部分适应症在部分患者中体现的“治愈”疗效，这代表着肿瘤治疗领域的重大突破。我们也期待CAR-T疗法能够得到快速发展，尽早解决目前所存在的问题，造福更多患者！对此，我们也将给予持续关注。

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