陈老医案精解——癃闭
陈老医案精解——癃闭
杜某,男,56岁,2000年1月20日初诊。
家属代述:患者于数日前凌晨2~4时仍在办理未竟公事,后感全身寒冷,随即小便不通,点滴难下。目前在某省级医院治疗,为其导尿仍然未通,拟在小腹穿孔安上导管,病人不愿,嘱家属前来求方。
辨证:外寒内侵
处方一:小青龙汤加减
麻黄10g 桂枝15g 白芍15g
白术20g 干姜10g 法半夏15g
柴胡10g 枳壳10g 炙甘草6g
泽泻30g 细辛 6g
1剂,水煎服
次日来告,小便已通,唯汗出较多,减去麻黄,再服1剂。
1月25日病人出院前来就诊,自述小便中有血块,显系在导尿时尿管受到损伤,改书五苓散合四逆散加生、熟蒲黄各10g,3剂调理而安。
侍诊心得:小便不通是肾系病变,何以用治肺系病变的小青龙汤加减?陈老谓治病之要,在于审证求因。时值严寒季节又在深夜工作,随即小便不通,显然是因感受寒邪,肺卫闭郁,导致肾系经隧挛急才呈小便不通。根据治病求本原则,法当辛温解表,温散寒邪。
本方能温散寒邪,消除病因;方中芍药、甘草又可缓解经隧挛急,使其水道通调;《伤寒论》谓四逆散可治小便不利,加入柴胡、枳壳则四逆散也在其中;复加白术、泽泻,与小青龙汤中的桂枝相伍,即五苓散的变方,又具温阳行水作用,故选此方加减。此证病位在下而求之于上,提示治病应从五脏间的内在联系去探求病机,才能得出正确的病机结论和正确的治疗方法。
按语:学习此案,要把握两个要点:
(1)三阳之中,太阳居外,外寒入侵,首犯太阳,而足太阳膀胱经主水,寒凝气滞,膀胱气化失司而呈癃闭之象。治疗除须通阳化气,恢复膀胱气化之外,其根本必须消除导致气化失司的寒凝之因。寒既从外袭,自当“因势利导”,从外而散;且寒侵直接导致小便闭塞不通之证,而非恶寒、清涕、咳嗽等肺系见证,提示寒邪较重,故须用麻、桂之属合用,发散外寒;但又考虑同时配合疏解筋膜挛急,故未用麻黄汤而选用小青龙汤为治疗主方,缘由在此。
(2)代诊处方,因无法亲见病人舌脉,四诊资料的缺失对辨证准确有一定的影响,“审证求因”四字就至关重要,询问之中必须问清发病原因,是因受寒而起,还是因热而致,或是情绪变化诱发等,方能更好的指导辨证施治。
——摘自《陈潮祖医案精解》