【医保微课堂】职工医保门诊慢病知识
门诊慢病是指经医疗保障经办机构确认备案，需要长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的部分疾病，主要分为门诊甲类和乙类慢性病，其中甲类16种，乙类57种。
门诊慢病分为甲类慢性病和乙类慢性病。
甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。
乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病年度起付线标准：300元(癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍不设起付线)。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。
参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病种管理，一个医疗年度内只计算一个起付线。
甲类病种
1.白血病
2.慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）
3.脑出血后遗症
4.颅内肿瘤（良性）(36个月)
5.椎管内肿瘤（良性）(36个月)
6.全身各系统恶性肿瘤
7.重度烧伤(36个月)
8.肝硬化失代偿期
9.慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）
10.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）
11.糖尿病合并并发症
12.脑梗塞后遗症
13.系统性红斑狼疮
14.再生障碍性贫血
15.股骨头坏死（行减压植骨手术后，行髋关节置换术前）(36个月)
16.精神障碍（精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症、分裂情感性障碍）
乙类病种 单病种年或有效期最高支付限额
1.糖尿病 2000元
2.消化性溃疡（12个月） 1500元
3.类风湿关节炎 3000元
4.慢性肾炎及肾病综合征 3000元
5.强直性脊柱炎 4000元
6.甲状腺功能亢进症（Graves病）（18个月） 1500元
7.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 3000元
8.原发性血小板减少性紫癜 3000元
9.原发性血小板增多症 3000元
10.血友病 50000元
11.运动神经元病 2000元
12.帕金森病 4000元
13.重症肌无力 3000元
14.格林-巴利综合征（12个月） 2000元
15.癫痫 2000元
16.系统性硬化病 2000元
17.银屑病 2000元
18.慢性病毒性肝炎（乙、丙型）（48个月） 4000元
19.脑出血、脑梗死后遗症（生活部分自理者） 2000元
20.原发性高血压（2级，高危以上） 1500元
21.慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级） 1800元
22.结核病（24个月） 3000元
23.苯丙酮尿症 1500元
（四氢生物蝶呤缺乏型BH4） 30000元
24.经皮冠状动脉支架植入术后（18个月） 9000元
25.心脏移植术后 40000元
26.心脏瓣膜置换术后 1500元
27.冠状动脉旁路移植术后（18个月） 9000元
28.颅内颈内及椎动脉支架植入术后（18个月） 9000元
29.锁骨下动脉支架植入术后（18个月） 9000元
30.桥本氏甲状腺炎 1500元
31.甲状腺功能减退症 1500元
32.骨髓移植术后（36个月） 20000元
33.骨髓增生异常综合征 6500元
34.自身体免疫性溶血性贫血 4000元
35.肝豆状核变性 3000元
36.真性红细胞增多症 4000元
37.原发性骨髓纤维化症 5000元
38.多发性肌炎（PM） 3000元
39.皮肌炎（DM） 4000元
40.原发性醛固酮增多症 2500元
41.自身免疫性肝炎 7000元
42脊髓空洞症 3000元
43.肺间质纤维化 3000元
44.干燥综合征 4000元
45.白癜风 1500元
46.溃疡性结肠炎（24个月） 1500元
47.骨软化病 3000元
48.白塞病（BD） 1500元
49.大动脉炎（TA） 3000元
50.结节性多动脉炎（PAN） 3000元
51.显微镜下多动脉血管炎（MPA） 3000元
52.肉芽肿性多动脉血管炎（GPA） 4000元
53.血管性痴呆 4000元
54.克罗恩病 4000元
55.线粒体病 10000元
56.癫痫所致精神障碍 10000元
57.精神发育迟滞伴发精神障碍 10000元
（一）申办材料
1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》。
2.根据申请病种提供由具备申报审核资质的定点医疗机构出具的本人6个月内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。
（二）办理流程
提交门诊慢病申办材料，由受理的协议定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理：
1.医保经办机构办理流程：医保经办机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。
2.协议定点医疗机构办理流程：医院医保管理办公室工作人员审核申请人的申报信息，符合政策规定的进行确认备案。
3.有下列情形之一的，需经医学专家现场审核:
（1）提供的病历材料其客观性及真实性存在疑点的；
（2）病历材料不完整或疾病诊断不准确的；
（3）患者经系统康复治疗后病情与门诊慢病准入标准可能存在不一致的；
（4）需经医学专家现场审核的其它情况。
4.参保人员将申请材料报送到参保地医疗保障经办机构，报送时应提前选定门诊就医购药的定点医疗机构，并在《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》上签字确认，且一年之内不得变更。
（三）办理时限
1.甲类慢性病（16种）。随时申报、即时办结病种10种：已行规律性透析或肾（肝）移植、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、全身各系统恶性肿瘤、颅内肿瘤（良性）、椎管内肿瘤（良性）、重度烧伤、股骨头坏死（行减压植骨手术后，髋关节置换术前）、精神障碍随时申报，即时办结；其他病种随时申报，每季度审核办理一次。
2.乙类慢性病（57种）。随时申报、即时办结病种33种：糖尿病、消化性溃疡、慢性肾炎及肾病综合征、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进症（Graves病）、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、血友病、运动神经元病、重症肌无力、格林-巴利综合征、系统性硬化病、银屑病、慢性病毒性肝炎（乙、丙型）、结核病、苯丙酮尿症（四氢生物蝶呤缺乏型BH4）、经皮冠状动脉支架植入术后、心脏移植术后、心脏瓣膜置换术后、冠状动脉旁路移植术后、颅内颈内及椎动脉支架植入术后、锁骨下动脉支架植入术后、骨髓移植术后、肝豆状核变性、真性红细胞增多症、多发性肌炎、皮肌炎、脊髓空洞症、白癜风、溃疡性结肠炎、克罗恩病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍随时申报，即时办结；其它病种随时申报，每季度审核办理一次。
病种申报日期的次日开始享受待遇。