我的中医经方故事连载（239）生白术通便渊源
2018.09.30作者 林佳明
月末的最后一天，时间过得好快，一切都是刚刚好，这个月觉得太忙太累了，没有什么时间好好的看看书，操心的事情比较多。
今天早晨，起来读书一个小时后，七点十分了。
四天前一北方头晕患者，头晕，口苦，失眠，便秘，舌淡苔白有齿痕，上次考虑少阳太阴合病，脉沉，开了小柴胡汤合苓桂术甘汤加龙骨牡蛎，生白术60g，今天复诊，说这几天大便从来没有感觉大便如此的舒畅，成形，头晕也减轻，睡眠能够入睡4小时左右，感觉到精神好很多了。
对于津虚水少于肠道的便秘有了进一步认识，更是对生白术的作用有了更好的理解，患者体内津液并不少，他的头晕失眠我考虑的太阴水饮上逆于清窍，冲于心而心神不宁引起，和解少阳温太阴水饮后，水饮代谢恢复正常，肠道津液潤泽于下，也不冲逆了，大便就正常了。
复习文案:
应用生白术通便渊源
最早运用生白术通便的医家当属张仲景，如《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，且白术用量为四两，为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量，根据张仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则，这充分体现了白术具有通便作用。
那么，这里所用的白术是否为现代的生白术?据有关医籍记载，白术炮制的使用，约从唐宋开始，故原方白术未注明用法，当属生用无疑。此后医家鲜有运用或文献记载，俟到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后，才引起众医重视，效仿运用。其后又有临床运用经验陆续报道，如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆得心应手，效如桴鼓。
作用机理探析
历代医家对生白术的认识：生白术，苦甘温，功以燥湿利水见长，怎么又具良好的通便功能呢?历代医家有如下认识，可供现代医者参考。《本草求真》谓之：“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也。”
《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”，“和胃、生津液”。陈修园的《神农本草经续》谓：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》记载其“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。
《本草崇原》亦谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”
《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。由上不难看出生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，故为通便之良药。
生白术通便的药证及用量
生白术具有通便作用，并非适合一切便秘之症，笔者根据生白术的性味、功效特点，认为其只适应气虚便秘或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。此仲景在《伤寒论》中已有列举。如上第174条载。
不难看出，桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证，若风祛湿存，且大便干结，小便通利者，则无需桂枝通阳化气、达表祛风，而加白术健脾燥湿，使脾运化水湿功能恢复正常，外合附子除湿止痛，内则升清为胃行其津液，加之生白术有质润多脂之特性，故湿祛津达，肠道自润，其便自通。由此认为，生白术通便之关键，在于能使脾运水湿的功能恢复正常，能为胃行津达液，再加其自身质润多脂，虽苦温但不伤津耗液。
关于生白术通便时剂量问题，现大多趋于重用，如魏龙骧老中医的经验是少则一二两，重则四五两。《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30～60g。
临床应用
根据生白术的药性特点，在汲取前人经验的基础上，自拟健脾通便汤治疗气虚便秘和脾虚湿阻之便秘，临床获效较为满意，现介绍如下，以供参考。
组成：生白术30～60g，炒枳壳15～30g，荷叶10g，冬瓜子15～30g。用法：日1剂，水煎分早晚空腹服。
功效：健脾升清，降浊通便。
方解：方中以生白术健脾益气，燥湿通便；配炒枳壳宽肠下气，伍荷叶升举清阳、兼可利水，二者相伍有欲降先升之理，又合中焦脾升胃降之机；佐冬瓜子清利肠中积蕴之湿热。诸药相合，共奏健脾助运、降浊通便之功。
加减：若舌苔厚腻者，加炒莱菔子以消积导滞；若大便不干，但无力排便者，加黄芪以补益中气；对部分顽固性便秘者，可“对症”试用本方。
总之，运用白术通便，一要生用，二要重用，三要辨证而用，四要对部分顽固性便秘“对症”试用。