『8分钟创伤』胫骨前、后外侧手术入路技巧详解，值得一读！
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胫骨主要有3种入路，相对前侧入路，前外侧和后外侧入路很少应用。但在面对皮肤破损无法应用前侧入路来进行植骨治疗骨折不愈合的病例时，这两种入路可以挽救患肢。
当覆盖胫骨皮下面的皮肤不适宜直接采用前侧入路时、可选用前外侧入路来显露胫骨中2/3，该入路最常用于治疗感染性胫骨不愈合，其应用包括：
1、胫骨的前外侧植骨。
2、胫骨腓骨前植骨(交叉胫腓植骨)。
这一入路技术上比较简单，因为它仅能有限地显露胫骨，对于骨折内固定来说这一入路通常是不够的。
患者体位
患者侧卧，患侧在上，保护下方肢体的骨性突起，以免发生压疮。
可以通过抬高患肢5 min或使用压力绷带来进行驱血，然后将止血带充气。
体表标志
在肢体的远端1/3触摸到腓骨的皮下面，同时也可触摸到近端的腓骨头。
切口
以胫骨的病变处为中心，沿腓骨干作一纵行切口。切口的长度取决于所要显露的胫骨的长度。
注意所显露的胫骨的长度明显短于腓骨切口的长度。
▲ 以骨折区为中心作一纵行切口
神经间平面
在浅层，神经间平面位于腓骨短肌(腓浅神经支配)和趾长伸肌(腓深神经支配)之间。
在深层，神经间平面位于胫骨后肌(胫神经支配)和踝及足的伸肌(腓深神经支配)之间。骨间膜将这些肌肉分隔开。
浅层显露
将切口向深层显露，注意不要损伤可能出现在伤口后面的小隐静脉。
顺皮肤切口方向切开筋膜，找到下面的腓骨肌。
A：找到腓骨肌和小隐静脉
B：找到腓骨短肌和趾长伸肌之间的平面
扩展腓骨短肌前面和趾长伸肌之间的平面进入到腓骨的前外侧面。
A：由远端向近端方向扩展腓骨短肌和趾长伸肌之间的平面
B：注意腓浅神经位于腓骨短肌表面
保护好腓浅神经，它位于腓骨短肌表面。
深层显露
用钝性器械将伸肌群轻轻地从骨问膜的前面分离开、顺着骨间膜的前面到达胫骨的外侧缘。
▲ 将伸肌群从骨间膜的前面分离开，以显露胫骨的后外侧角
由于该入路大多数情况下是用于创伤患者，因此这一平面常常难于显露。
一定要确保在骨间膜表面进行分离，走向前侧可损伤前侧的神经血管束。显露胫骨的后外侧角。将必要的肌肉成分从胫骨的外侧面上轻轻剥离开，分离开胫骨前肌的部分起点。
同所有的胫骨入路一样，要尽量少的分离软组织以免发生骨质缺血。
危险：血管与神经
后侧皮瓣内的小隐静脉可能会损伤。
腓浅神经在小腿内沿腓骨或外侧室内走行，在小腿的上1/3仍发出所有的运动分支，因此该入路在这一水平仅是感觉支。
确认并保护好此神经以免足背发生麻木。
胫前动脉和腓深神经在前室内沿小腿下行，位于骨间膜前侧。因此只要手术平面在骨间膜表面进行而不向前侧移动，那么在到达胫骨的骨膜之前就不会发生损伤。
局部措施：切口越长，充分显露所需牵开的组织就越少。
延长措施：这一切口很难向近端或远端延长。
当覆盖胫骨皮下面的皮肤严重瘢痕化或存在感染时，可以选用胫骨的后外侧入路显露胫骨中2/3处。
这一入路手术对医生技术要求比较高，它适合于下列情况：
1、骨折的内固定治疗。
2、骨折延迟愈合或不愈合的处理，包括植骨。
这一入路还可以显露腓骨中段的后面。
患者体位
患者侧卧，患侧在上。保护下方小腿的骨性突起以免发生压疮。抬高患肢5min驱血，然后使用止血带。
▲ 胫骨后外侧入路患者的体位
体表标志
腓肠肌的外侧边界在小腿很客易触摸到。
切口
沿腓肠肌的外侧边界作一个纵行切口，切口的长度取决于所需要显露的骨的长度。
▲ 腓肠肌外侧边界切口
神经间平面
神经间平面位于腓肠肌、比目鱼肌、拇长屈肌(全部由胫神经支配)和腓骨肌(腓浅神经支配)之间，位于后侧和外侧肌肉筋膜室之间。
▲ 神经间平面位于腓肠肌、比目鱼肌、姆长屈肌腱(全部由胫神经支配)和腓骨肌(腓浅神经支配)之间
浅层显露
翻起皮瓣，注意不要损伤从外踝后侧上行到小腿后外侧的小隐静脉。
顺着皮肤切口切开筋膜，找到位于后侧的腓肠肌外侧头、比目鱼肌和前侧腓骨长短肌之间的平面。
腓动脉的肌支位于切口近端腓骨短肌内，可能需要结扎。
▲ 翻起皮瓣，顺着皮肤切口切开筋膜，找到位于后侧腓肠肌、比目鱼肌和前侧腓骨长短肌之间的平面
找到比目鱼肌的外侧边界，并同腓肠肌一起将其向内侧和后侧牵开，在下方就是起源于腓骨后面的长屈肌。
▲将比目鱼肌从其腓骨起点上分离开，并同腓肠肌一起将其向内侧和后侧牵开，向前牵开腓骨肌。将拇长屈肌从其腓骨起点上分离开。在后侧腓肠肌-比目鱼肌肌肉群和前侧腓骨肌之间拓展平面(横切面)注意腓骨后面的拇长屈肌
深层显露
将比目鱼肌从其腓骨起点的下方部分分离开，并向后侧和内侧牵开。
▲ 将拇长屈肌从其腓骨上的起点分离开，并向后侧和内侧牵开。继续在腓骨后面向后分离，沿腓骨表面将拇长屈肌从其腓骨上的起点分离开(横切面)，将其向内侧牵开
将拇长屈肌从其腓骨上的起点分离开，并向后侧和内侧牵开。继续向内侧游离经过骨间膜，分离开起源于骨间膜的胫骨后肌纤维。胫后动脉和胫神经位于分离平面的后侧，通过体积较大的胫骨后肌和拇长屈肌将其分离开。
▲ 继续向内侧分离经过骨间膜，分离开起源于骨间膜的胫骨后肌纤维。经过骨间膜继续分离直到可以看到胫骨的后面。在胫骨的外侧缘切开骨膜。继续向后分离经过腓骨和骨间膜直到胫骨的外侧(横切面。注意通过体积较大的胫骨后肌使神经血管结构得到保护
顺着骨间膜到达胫骨的外侧缘，骨膜下分离开起源于其后面的肌肉，显露其后面。
▲ 骨膜下分离起源于胫骨后面的肌肉，骨膜下显露胫骨的后缘(横切面)。分离开的胫骨后肌保护了神经血管结构
危险：血管
游离皮瓣时可损伤小隐静脉，尽管这一静脉应尽可能保留，但必要时也可将其结扎，并不影响小腿的静脉回流。
腓动脉分支穿过腓肠肌和腓骨短肌之间的肌间平面，应将它们结扎或电凝掉以减少术后的出血。
只要保持在骨间膜平面内进行手术操作而不到拇长屈肌和胫骨后肌后侧的平面，胫后动脉和胫神经就不会受到损伤。
延长措施
1、近端延长：该入路无法延长到胫骨的近端1/4。此处胫骨的后面覆盖着腘肌、更表浅的胫后动脉和胫神经，从而使手术分离很困难。
2、远端延长：该入路如果皮肤切口在外踝的后面和跟腱之间向远端延长，能和踝关节后侧入路相延续。