治痛风，不能“见好就收” ——重视痛风缓解期的治疗
作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华
痛风号称“疼痛之王”，凡是得过痛风的人无不对它有着刻骨铭心的记忆。有人曾这样形容痛风的急性发作：“灯红酒绿之后，夜深人静之时，其快如风，其痛如割”。那种突如其来的疼痛，如刀割、似鼠啮，让人撕心裂肺、痛不欲生，足以令人发疯抓狂。也正因如此，患者对痛风急性发作期的抗炎止痛都非常重视，求治愿望也特别急切。
痛风还有一个特点，就是来得快，去得也快，大多数患者3-7天以后症状可以自行消失，病情进入“缓解期”，这期间患者没有任何症状，感觉像好人一样，于是许多病人就“好了伤疤忘了疼”，不再继续治疗。结果时隔不久，痛风再次卷土重来，如此周而复始，最终的结局往往是：骨关节遭到破坏、尿路结石、肾脏受损、“痛风石”遍地开花……
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必须重视痛风缓解期的治疗
作为一种慢性代谢性疾病，痛风目前尚不能根治，发作期与缓解期反复交替是本病的一大特点。我们知道，导致痛风的病理基础是高尿酸血症，疼痛缓解并不代表痛风已经痊愈，只有把血尿酸降下来并稳定住，才能从根本上解决痛风的急性发作问题，使关节、肾脏等靶器官得到有效的保护。如果不纠正高尿酸血症，它对关节、肾脏以及心血管的损害就一刻不会停止，因此，疼痛缓解后，即便患者没有任何症状，但只要血尿酸控制不达标，就应接受降尿酸药物治疗。
许多病人，甚至包括一些基层医生，往往比较重视痛风急性期的治疗，岂不知痛风缓解期／慢性期的降尿酸治疗才是最关键的治疗。如果说前者是“治标”，那么后者就是“治本”。正确的做法应当是“标本兼治”，单纯的抗炎止痛，治标不治本。
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血尿酸的控制目标
高尿酸血症是导致痛风的罪魁祸首，虽然有高尿酸血症不代表一定会发生痛风，但血尿酸越高，痛风发作的风险越大则是不争的事实。有研究证实：当血尿酸＜420 μmol/L时，痛风的发生率仅为0.6%；当血尿酸≥ 600 μmol/L时，痛风的发生率为30.5%。因此，为了避免或者减少痛风发作，必须将血尿酸控制达标。
根据2012年美国风湿病协会（ACR）指南，为了有效控制痛风发作，建议所有痛风患者应将血尿酸控制在360 μmol/L以下（A级证据），而对痛风发作频繁（每年发作超过2次）或出现痛风石的患者，血尿酸宜控制在300 μmol/L以下，以利于痛风石的溶解。
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缓解期的药物治疗
急性期的治疗主要是消炎镇痛，所用药物有非甾体消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素，在此不再赘述。缓解期的治疗主要是控制血尿酸水平、防治靶器官损害。
现已知道，体内尿酸的产生，80%来源于自身细胞的嘌呤代谢，20%来自食物。因此，单纯依靠控制饮食，只能部分地解决高尿酸问题，大多数病人还是需要借助于药物才能使血尿酸控制达标。
按照作用机制的不同，目前降尿酸药物主要分为两大类：
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促进尿酸排泄的药物
代表药物是苯溴马龙，该药作用强，副作用少，价格不贵。初始剂量25 mg/d，渐增至50-100 mg，每日1次，根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。本品94%通过胆汁和粪便排泄，仅有6%经肾脏排泄，因此不会增加肾脏的负担，可用于轻、中度肾功能不全。该药对有泌尿系统结石或有严重肾功能不全的患者禁用。
注意：1）在服用苯溴马龙前要排除泌尿系结石；2）在服用苯溴马龙期间，要注意碱化尿液，使尿pH值维持在6.2-6.8之间。
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抑制尿酸生成的药物
别嘌呤醇可以抑制黄嘌呤氧化酶合成，经济实惠，比较适合于尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。初始剂量100 mg/d，以后每2-4周增加100 mg，直至100-200 mg，每日3次。常见不良反应有胃肠道不适、皮疹、肝功异常和骨髓抑制等等。该药最大的隐患是可导致严重皮肤过敏反应——剥脱性皮炎，尽管发生率不高，只有0.1%，但是一旦发生，死亡率接近30%。目前认为，发生皮肤超敏反应与患者携带HLA-B*5801基因有关。
注意：在应用别嘌呤醇之前，应行HLA-B5801基因筛查，结果阳性者禁用。
非布司他是一种选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，无论是疗效还是安全性均明显优于别嘌呤醇，且很少发生过敏反应，适用于尿酸产生过多型，尤其是对别嘌呤醇过敏者。另外，由于本品主要在肝脏代谢及清除，不依赖肾脏排泄，因此可用于轻、中度肾功能不全（eGFR在30-90 ml/min）者，泌尿系结石患者也可放心使用。不良反应主要有肝功能损害，再就是有可能增加心血管事件的风险，因此，非布司他慎用于有心脏病的患者，禁用于冠心病和心力衰竭的患者。
注意：由于非布司他降尿酸作用超强（1片非布司他大致相当于3片别嘌呤醇），服用后有可能因血尿酸急剧下降而诱发痛风急性发作，因此，初次用药时一定要从小剂量（20 mg）开始，或与小剂量秋水仙碱或非甾体消炎药联用。
以上三种降尿酸药物，单药治疗以非布司他的效果最好。如果单药治疗效果欠佳，可采取联合治疗，如“别嘌呤醇 苯溴马隆”，“非布司他 苯溴马隆”。
总 结
治疗痛风不仅仅止痛，更重要的是降低血尿酸，而降尿酸是个漫长的过程，必须持之以恒，不能半途而废。通过长期正规的降尿酸治疗，虽不能彻底治愈痛风，但可以大大降低痛风急性发作的风险，使关节、肾脏、心脑血管等靶器官免遭损害。
来源：代谢网