国医大师邓铁涛：谈谈“辨证论治”
国医大师邓铁涛：谈谈“辨证论治”
近年来，“辨证论治”成为讨论的一个亮点。有人认为无证可辨，如何辨证论治？有人认为辨证论治应改为辨病论治。国医大师邓铁涛教授对此问题如骨鲠在喉，不吐不快！
辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在中华人民共和国成立之后中医学院成立之初。第二版中医学院教材编写之时，郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来随着时间之推移，大多数学者同意定名为“辨证论治”。这是名称提倡之由来。
辨证论治是什么？它是中医药学中临床医学的灵魂，是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。千万别把其应有的地位降低了。辨证论治的思想孕育于《内经》，发挥于《伤寒杂病论》，《伤寒论》提倡“六经辨证”，《金匮要略》将“脏腑经络先后病脉证治第一”作为纲领列于首篇，“辨证论治”的内涵由此奠定基础。其最主要的内容是无论“外感”与“杂病”的病证，都不能凝固地、一成不变地看待疾病，疾病的全过程是一个变动的过程。这一主导精神与《易经》一脉相承——“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合，外感病之变化概括于“六经”整体之中，“杂病”之变化概括于“脏腑经络”之中。“传变”之论，中医学并不禁锢于仲景时代，到了清代温病学说的形成，发明了“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等论，从而对发热性流行性传染病的认识与治疗，从19世纪到20世纪的前半叶达到世界的最高峰，在抗生素发明之前西医治发热性疾病，与中医之疗效相去甚远也。
实践是检验真理的唯一标准。谁掌握好辨证论治之精髓谁的疗效就好。疾病谱正在日新月异，有深厚的辨证论治理论基础，又有实践经验的中医学者可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之。
有人说无证可辨怎么辨证？这是要贬低辨证论治者最喜欢说的道理。其实所谓无证可辨，引用最多的就是有的人无症状，小便检查有蛋白、红细胞或白细胞，或者血液生化检查数值异常之类。这类病西医能检查出来，但目前似乎仍无办法治愈。我不会进行检查，病人拿来验单我只作参考，我运用辨证之法，却治好一些顽固之蛋白尿患者及尿有红白细胞之患者，治好一些血象异常例如白细胞减少的病人。靠的是什么？靠的是症、脉、舌等四诊合参加以辨证。
从未听说有人问无病可辨的病人怎么治？我几十年来也治疗过一些这类病人，即生化检查一切正常，体征正常的病者。例如在20世纪70年代某人民医院请我会诊中山大学一教授，经过多种检查，不能确诊是什么病？乃名之曰“厌食症”。病人一切检查正常，就是不想吃饭，吃不下饭与其他食品，乃日渐消瘦，卧床不起，声音低微。经过辨证，我认为他脾胃虚衰，宜大补脾胃，用大剂健脾益气养胃之剂治之，半月许已能行走，不到一月出院矣，到家嘱家人放鞭炮一串，以庆生还。又如我院一女职工，症见头晕，时止时作，发作晕甚，经各种检查不能确诊，我以甘麦大枣汤加减治愈。
邓铁涛用甘麦大枣汤的一些感想：
本方为治脏躁的有效方，方中甘草甘缓和中，小麦养心气，大枣健脾补中，药虽三味，心脾并补。《本草经疏》论小麦，认为除养心之外，“'肝心为子母之脏，子能令母实，故主养肝气。”因药房常缺小麦，我喜用面粉代之，分量一般为一汤匙，可先用少量冷开水调为稠糊状，再用煎好滚烫之药液冲熟和匀即可。《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”甘草又能缓肝急，故甘麦大枣汤除补心脾之外还兼治肝。上述两例脏躁证，用甘麦大枣汤治疗，效如桴鼓。可见经验之可贵，值得继承和发扬。
其他病例，虽然主症不一，均以甘麦大枣汤为主进行治疗，或兼治肝，或兼补气固表，或兼和胃除痰，虽治疗稍费时月，但能收到效果。这是甘麦大枣汤的变法。所谓变法亦不离谨守病机，辨证论治，即抓住心脾之虚象，病证特殊而又与神志方面有关者，分清有关脏腑的主次与其他方药合用。看来这一类疾病不仅是功能紊乱问题，而是脏腑本身先有所不足，外加损害，致脏腑受损不易恢复，所以治疗费时。运用甘麦大枣汤为主，能治疗多种疾病，可见本方的作用不止局限于养心安神，甘缓和中。我认为此方有调阴阳，和营卫的作用，但在治疗中必须根据脏象学说五脏相关的理论，抓住心、脾、肝三脏以及他脏之间矛盾的主次用药，务达补益心脾以振元气、调阴阳之目的。
西医诊断不明的病多矣，为什么不曰无病可辨？
辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。大学生读的教材对辨证与辨病已论述很清楚，现在要改名辨病论治以取代辨证论治，有什么意义呢？辨证——辨病——辨证这一诊断过程，足以说明：辨证论治可以概括辨病论治，辨病论治不能概括辨证论治。“辨病论治”论者，可能是想引进西医之说以改进中医，因为西医对疾病的诊断至为重要。不知如此一来便把中医之精华丢掉了。
我曾经在某专区人民医院带教，适遇该医院一胎死腹中之患者，妇产科曾用非手术治疗十多日不效，再行手术又怕过不了感染关，邀余会诊。经辨证属实证实脉，乃按常法予平胃散加玄明粉、枳实，一剂，是夜完整排出死胎。医院以为偶中，后数日又入院一患者邀会诊，经辨证属体虚病实之证，初用养津活血，行气润下之法未效，改用脱花煎亦不效，再予平胃散加芒硝两剂亦不见效。考虑辨证不误，用药不力，后用王清任的加味开骨散一剂，重用黄芪120克，当归30克，川芎15克，血余炭9克，龟板24克（缺药），一剂，下午3时服药，6时开始宫缩，再于8时加艾灸足三里，针刺中极，是夜11时产下一脐带缠颈之死胎。
上述两例经西医诊断同为过期流产，诊断无误，但中医之辨证论治则一攻一补，天壤之别也。
又如曾会诊一车祸青年，颅脑损伤，合并脑出血，经西医方法处理，昏迷不醒已2天，我按中医辨证为血瘀内闭。患者不能口服中药，以上病下取之法用桃仁承气汤加味灌肠，得泻下，翌日开始苏醒，共灌肠1 天，第五天改为口服，仍以桃仁承气汤加减并服安宫牛黄丸，后痊愈出院，未见后遗症。又如我院一位科主任亦遇车祸，未见昏迷，但头晕呕吐，闭目不愿开眼。邀会诊，我辨证为痰瘀内阻，治以除痰益气活血，用温胆汤加黄芪、桃仁、红花之属，后大为好转。上述两例经CT与MRI之诊断，均属脑挫伤、脑出血，只有轻重及部位之不同，按辨病则两例所用西药相同，但根据辨证用药则大不相同也。
我是内科医生，对妇产科及骨伤科本属外行，既然被邀，只得按中医之辨证论治提出治法与方药，所治得效功在辨证论治之学习也。
时至今日，中医之辨证论治也并非封闭式的。许多中医大夫把西医之辨病容纳于中医之辨证论治之中，便产生超世界水平的成果。反之，如果以“辨病”取代中医之辨证学说，则中医药学将会倒退，不可等闲视之也。
邓铁涛用六味地黄丸的一些感想：
六味地黄丸，有补有泻，以补为主，相辅相成，其中奥妙，恐怕要等现代化学深入发展再进行研究，才能得其药理。在我的经验中，喜用六味、八味而少用张景岳氏的左归、右归。当然左归丸（饮）、右归丸（饮），对于那些虚损甚而胃肠尚能受纳者，不失为良方，不可抹杀。
患者李某，向患肺结核，为阴虚火旺之体质。曾患失眠，中西药久治不愈，越来越重，乃住于某医院，用尽各种药物与方法未效。我到医院探病，顺为四诊，人瘦削甚，面白潮红，唇色鲜红，每夜只能睡眠1~2小时，心烦不安，两手心热，舌瘦嫩，质红少苔，脉细数无力，尺寸俱弱。此阴损及阳，气阴两虚，阴阳失调，阳气浮越，夜不交于阴所致。治宜益气养阴，方用六味地黄汤加高丽参9克（另炖兑服）。隔两天再探视，问知某老师认为已经失眠，岂可服高丽参？但病仍未愈，我建议仍用前方，试服一剂，睡眠时间延长，三剂基本治愈。失眠已致元气大虚，不用人参以大补元气，虽有六味汤之补肾阴，阴阳仍不能和调。
邓铁涛证肾与脑的关系：
我曾治一弱智儿童，正读二年级，成绩欠佳，尤其是数学一门最差劲，很简单的算题，反复辅导就是不明，总不及格，请为诊治。遂书六味地黄丸，每日10克水煎连渣服。半年后喜告智力有发展，数学已及格了。
最近治疗一例语迟之病孩，已两岁多仍不会讲话，连爸、妈二字的发音也不准，身体瘦弱，走路也要扶着，舌嫩淡，指纹淡而脉虚，用地黄饮子加减，服半月，讲话、走路、肢体都有进步。地黄饮子由肾气丸化裁而成，功能补肾益精，治语声不出，近人用治动脉硬化、中风后遗症等属于肾阴阳两虚者。
至于肾与齿的关系，如我院有一位毕业同学治疗一例已四岁仍不出牙的儿童，用六味丸治疗，牙得生长。又有一西医之子，多年来屡用金霉素与土霉素，旧牙脱去新牙老是长不出来，我用六味地黄丸而收效。中老年人之牙周炎，多由肾阴虚所致，我亦喜用六味地黄丸，有一定效果。
可以断言，离开中医之理论体系去对西医之号，欲求发展是行不通的。否则脑—髓—骨—齿—肾这一网络之链就被打断了，前人的宝贵经验也就抛弃了！中医沿着自身的发展规律，以中医理论体系为主吸取西医之长以及各种新技术为我所用，才会飞跃发展。
继1983年《伤寒论十四讲》出版之后，老师已经开始有意识地归纳他的学术思想，于十年后的1993年出版《伤寒论临证指要》中正式推出伤寒治学“三论”：辨非论、水证论、火证论。二十年后的今天，又被众弟子们系统归纳成“八论”：即以上三论加上方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、湿证论、痰饮论。
从中医思辨的角度看，这些个“论”相互渗透相互解说，很难截然分开。不过，其中的“辨证知机”，我以为是有必要重点强调和梳理的。
《伤寒论》高山仰止
为什么这样说呢？记得早年跟师学《伤寒论》已经一年半之久，还没有进入别的经典医著的学习时，我着急，便问老师：中医学院伤寒课程150学时结束，我学了这么久，是不是太笨了？老师脱口而出：“那（指教材）都是白搭！”老师看出我不解其意，就又说：“《伤寒论》这本书就像一堵墙一样很厚，所以要尽可能学得明白些。什么叫明白些？就是要跟张仲景说上话。”
我一愣，此话怎讲？
老师说：“什么叫跟张仲景说上话？就是你学了这一条，先好好琢磨琢磨，仲景下一条有可能讲什么？好好想想，把这之前学过的条文，它们之间的联系再好好理一理，想好了再看下一条。如果你想的正好是仲景下一条要说的——这就叫跟张仲景说上话了。”
这…… 这太难了！我感叹道。
老师又说：“我曾经有个想法，这本书要想学的明白，我自己给自己提出一个标准，就是要跟张仲景说上话。为此，我尝试着想写本书。可是只写个开头，越往后写越难，最后只能搁笔——这是一座山啊！我的脚力不行，上不去。《伤寒论》这部书让我知道什么叫'高山仰止’。”
今天重温当年老师的话语，依然是心潮涌动。作为一代伤寒大家，竟是这样的虚怀若谷！同时，老人家晚年依然在苦苦求索，他老能说出这样的心里话，算是给我留下一个终生都要做的课题，那就是：学习《伤寒论》光下功夫还远远不够，光努力临床有了一定的经验积累也还是不够，必须“参悟”,如师所说“想方设法寻找门径，穿墙而进，一览而无余”以求境界的升华。
《伤寒论》辨证知机的奥妙
正是在这个意义上，《辨证知机论》可谓光彩照人！
“自《伤寒论》问世以来，医坛学子，无不异口同音，攻读其辨证论治而已矣。对此，余大声疾呼，是则是矣，论其义则隘矣，犹未尽仲景之传也。我认为证之微妙之处，则在于'机’。何谓机？事物初露苗头的先兆，也叫机先。《辨奸论》则叫'见微知著’。中医学亦不能例外。所以，《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分，精粗之别，不得混为一谈。…… 知机的学问，则属于《伤寒论》的神品。”
既然“机”属于见微知著，是事物初露苗头的先兆，我们不妨把它视为对疾病初现端倪的预测。疾病在发生传变的情况下，每每有先兆显露。仲景在《伤寒论》中这方面的论述很多，如能细心揣摩，会大有收获。
如《伤寒论》第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这是主要根据“脉若静”与“脉数急”来预测病传与否。
白虎汤证“表有热里有寒”
据脉诊预测病传，仲景书中每每有精彩的病案，如《伤寒论》第181条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。”这一条注家们众说纷纭，莫衷一是，有的干脆将“寒”改为“热”，认为是传抄之误。
其实，从辨证知机的角度看就能体会出完全不同的另一番境界。我们可以假设一个跟随仲景先生看病的情景：患者病起于“伤寒”，表证无疑；继而切其“脉浮滑”，属阳脉无疑。《辨脉法》开篇就讲：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。”纯表证当脉浮紧（太阳伤寒）或浮缓（太阳中风），此“脉浮滑”，这是表里俱热的脉！——说明表邪迅速从阳化热。所以仲景先生见微知著一锤定音——“白虎汤主之”！正是通过预先对病的发展趋向的准确预测而做出的判断。这是张仲景舍症从脉论治的精彩的案例。
尽管尚未出现典型的大热大渴大汗（只是时间问题），但通过“伤寒，脉浮滑”这五个字，病因知道了，刻下的脉象知道了，见微知著，脉浮滑变为洪大（太阳转属阳明）已成必然！——这是对表证化热入里的一个动态描述，仲景用白虎汤“主之”，立法处方如此果断，可见其胸有成竹！根据就是“脉浮滑”——这种辨证“知机”的本领太应该学习了！
所以“里有寒”（太阳本气）只是病的一个来路，一个表象，一种暂时的过度，病情迅速变化的结果肯定是“里有热”（转属阳明），恰如第350条所言：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。” 厥者，手足逆冷者是也。用一个“而”字将“脉滑”与“厥”连接，则“厥”是阳气郁闭所致甚明，进而准确判断是“里有热，白虎汤主之。”这就是张仲景辨证知机的本领，还是舍症从脉。
六经欲解时、察色按脉预测疾病
为什么《伤寒论》开篇首论《辨脉法》和《平脉法》？它是与全书的基本精神一贯首尾的。可见脉诊的重要！它如六经病欲解时，是从日周期昼夜阴阳消长上预测疾病的变化。长期以来，学界对《伤寒论》以六经病提纲证为首的辨证论治研究甚多，而对《伤寒论》以六经病欲解时为中心的“时相辨证”研究甚少。可以认为，时相辨证讲对疾病的时间预测，恰恰是辨证知机的一个重要方面。
比如《伤寒论》第9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”即上午9:00—下午15:00这个时段，对于太阳中风桂枝证而言，在此时段服桂枝汤，按照仲景要求的“半日许，令三服尽”即分别在9点、11点、13点，分三次服完，则疗效大增。较之现在通常的早晚两次服药见效快得多。
本人20年前搞过中医肝病专科门诊，慢性肝病也有它的规律性。日周期昼夜的变化规律，如《素问·脏气法时论》云：“平旦慧，下哺甚，夜半静。”意思是天亮时木气生发，精神爽慧，到傍晚申酉时金气旺盛，金克木，病情加重。到了夜半丑时肝之生气复苏，病情随之安静稳定了；同样是肝病，从年周期变化规律看，夏天当愈的时候多。如果不愈迁延到秋天就会加重（金克木），甚至死亡。如果挺过来了，到冬天病情维持个不好不坏，到翌年春天（值木气生发）才会好转。
余早年背《金匮要略》开篇“脏腑经络先后病脉证第一”，这是一篇纲领性的专篇讲疾病预测的文字。如“问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也；…… 又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”这是据望色以预测病候，临床上非常实用。不但预测，同样也加强了辨证的准确度。
如治疗一位顽固性手癣干痒兼便秘患者，舌质干红，一派阴虚血燥之象，以养血生津止痒润燥之法，服药两周效果不显。观其面色黧黑，细诊其脉沉而弦，问其口渴否，答曰不渴。猛然想到这是里有停水，津液不得上荣亦不得下输，以养血利水枢解少阳法而获显效。
观《伤寒论》“辨脉法”、“平脉法”，有很多都是据脉测病的论述，真需要重视起来，会大大提高我们“辨证知机“的本领。如《平脉法》：“问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死。何以知之？以其脉如弦直，此是肝脏伤，故知死也。“ 《辨脉法》中有这样一段：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。…… 若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。”这些文字都非常耐读耐悟。
医案举隅
我的一个亲戚，年轻时患重感冒发烧，后逐渐发展为慢性支气管炎，支气管扩张，继发性气胸等肺部多种疾病。做过手术，术后便长期病休在家，如此三十余年，服中西药维持。人是形瘦骨立，长期吸烟，抑郁寡言。每日晨起咳痰盈盂。曾经断断续续服过我开的中药几周，总来讲好好坏坏的，起色不大。
2013年2月初（春节前），病情再次反复，咳痰不断，端坐呼吸，后请我去看病，见病人的精神极度萎靡，然面色潮红，虑其真阳外越之戴阳证，再切其脉，见右脉浮洪，已过寸位。时值腊月隆冬，脉不沉而反现盛夏之脉，真龙出水(指肾中一点真阳外露），水不制火，进而克金犯肺明矣！因而未敢处方，借故已是腊月廿八，说话就要过年了。待家人送我出门的机会，我对家属说，病很危险，怕是凶多吉少，要有心理准备，可随时送医院急诊。
至大年初一对方打来电话拜年，高兴地汇报说：他今天吃了一大盘饺子，兴许让过年的喜庆冲冲会好起来呢。我放下电话，随口蹦出四个字：残灯复明。
果然，大年初二凌晨4—5点钟（寅时），开始呼吸困难，痰壅气促，随即大咳血不止，后昏迷。待急救车到来时，人已不见任何生命体征。时年56岁。
象数时空观下的时相辨证
最后，学会了'辨证论治’，乃是初级的阶段，达到了形似；学会了决生死、处百病，可以预知的炉火纯青，才可以说达到了神似。张仲景在原序开头说出'余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。’此乃辨证知机之训，画龙点睛之笔。
前已述及，辨证知机的“机”, 讲的是见微知著，讲疾病初现端倪时的预测。“善诊者，察色、按脉、先别阴阳”是一种预测，用象数时空观（即时相辨证）指导临证同样是一种预测。
我国古代象数理论起源于商周时代以前的天文历法，先天八卦。唐代大医孙思邈在《千金要方》卷首开篇就指出：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂》、流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对、张仲景、王叔和……等诸部经方。又须妙解阴阳禄命诸家相法，及灼龟五兆，周易六壬，并需精熟。如此乃得为大医。”他在《千金翼方·序》中也说：“原夫神医秘术，至颐参于道枢，宝饵凝灵，宏功浃于真畛。知关籥玄牡，驻历之效已深，辔策天机，全生之德为大……。”可见孙氏言必黄老之道、周易系辞，是谓天地根。医道玄冥幽微，变化难极，更有“数之所在，言不能喻”是也。
在《伤寒论》尚未广泛流传，处于整理阶段时，孙氏就指出：“易弥天地变化务正性命……，四时八节种种施化不同，七十二候，日月运行各别，经其晷度，方得成年。”（见《千金要方·伤寒上》） 可见孙思邈是从象数时空观点整理研究伤寒的唐代第一人，也是“以方证同条，认真研读，比类相附，须有检用，仓卒易知”的第一家。
象数学说是对以太极阴阳学说为根基的中医理论，进行古人早已指明的“翻译”，把中医辨证论治的过程引向更高更深的层次。《伤寒论》以六经名篇作为辨证纲领，张仲景谆谆告诫我们：“若能寻余所集，思过半矣”，最后一再叮嘱：“余宿尚方术，请事斯语。”
运气学说（包括象数理论）到了汉代已经发展到一个鼎盛阶段，作为东汉末年的张仲景，其《伤寒论》已融进大量的象数信息，是中医象数理论发展史上的一个里程碑。不论外感热病或是内伤杂病，我们只要将其纳入六经条文中，按照张仲景的思路进行辨证，便可茅塞顿开，效若桴鼓。
现代信息社会的高速发展，人们的生活节奏加快甚至失控，很多人长期处于身体透支的状态，不论是来自媒体还是我们身边的同事、朋友、亲人，猝死事件时不时发生着，且不仅限于老年，同样包括中年甚至年轻人。中医根据形体、情志、五色等先兆，可以预测猝死。如《灵枢·通天篇》记载：“太阳之人，多阳而少阴，必谨调之，无脱其阴，而泻其阳。阳重脱者易狂，阴阳皆脱者，暴死，不知人也。”《灵枢·五色篇》载：“大气入于脏腑者，不病而猝死。”这里的“大气”指大邪之气，极其厉害的病邪言；“不病”是指见不到显露的病象。那么如何预知呢？下文写道：“赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈必猝死；黑色出于庭，，大如拇指，必不病而猝死。”此外还有：“真心痛，手足青至节，旦占夕死，夕占旦死。”（《灵枢·经脉》）
关于死期的预测，《灵枢·寒热篇》载有：“反其目视之，其中有赤脉上下贯瞳子，见一脉，一岁死；见一脉半，一岁半死；见二脉，二岁死；见二脉半，二岁半死；见三脉，三岁而死。见赤脉不下贯瞳子，可治也。”《伤寒论·平脉法》云：“脉病人不病，名曰行尸，以无旺气，卒眩仆不识人者，短命则死。”
总 结
总之，中医强调辨证论治，更要求辨证知机，在望诊和脉诊预测疾病的预后生死方面，包括《内经》、《伤寒杂病论》、《脉经》、《千金要方》等经典医籍，均有详细的记载，非常宝贵而且实用。为医者欲提高辨证论治的水平和境界，是需要而且值得下一番功夫的。
医生治疗的是病人，不是病。所以，治疗疾病的第一关就是要辨人论治。
同样的一种病，不同的患者，处方有时是截然不同的，医嘱也是截然不同的，如果千人一方，这样去治病，是治不出好效果的。
我们中国的患者，历来有重药轻医的倾向，所以我们在临床治病时，听得最多的就是患者直接来问，医生我这个病该用什么药？
还有很多患者和患者家属，根本不愿意看医生，只愿意电话或者网络咨询一下医生，我今天哪儿哪儿不舒服了，你看我应该吃点什么药？我家某某某生了什么病，你看应该吃点什么药？或者有些干脆问，医生，你看某某药能解决我的病吗？
我每天接触到的这类咨询者多得数不胜数，你若不回复他们，他们焦躁得很，有的直接骂你医德不好。医德这个词，被滥用到令人难以想象的程度。
国家立法禁止医生在未见到患者的情况下开处方，正是为患者的生命安全考虑。
现在有些患者挂号看医生，患者本人根本不来，家属带着患者的检查报告直接就找医生，或者直接通过通讯工具一咨询，就要求医生开方治病，这种情况就让医生很为难。
病人都见不到，怎么辨人论治呢？
同样的感冒，在不同的人身上，有不同的症状，素来健壮的人，和素来虚弱的人，用药就不能一样。当面看诊都未必能用准药，何况在没看到病人的情况下，就随意用药，搞不好病人就会被治出大问题。
所以做医生要把的第一关，就是一定要见到病人才能看病开方，看不到病人，不要轻易给患者用药建议，以免给患者的生命健康造成危害。
我们的很多医学教科书，都会写上这样的一些话：医疗并不纯粹只是一个医疗技术的问题，医疗还与患者接受的教育程度，患者的社会背景，患者的个人信仰，乃至患者的性格息息相关，医生行医治病时，首先对患者要有个直观印象，对患者的职业特点，生活习惯和性格特征要有基本的了解。
打个比方说，同样的一种病，不同职业的人得了，作为医生，就要用不同的治疗方案。
比如说癌症，有些工作繁忙的人得了这种病，病了之后不知休息，依然到处奔波，就很容易一边治疗一边复发。这时候我们在治疗患者的同时，就要叮嘱患者一定要多休息，定时作息。
很多应酬很多，经常熬夜，如果不叮嘱患者保持良好的作息习惯，即便短期控制住，很快也会复发。对这类患者，甚至有必要开一些安神助眠的药物，帮助他们睡眠，因为他们经常因为业务压力大，焦虑不安，睡眠不足。
而一些退休或者辞职人士得了这种病，他们有大把的时间休养生息，这时候又要多叮嘱患者参加社会活动，甚至要劝说他们去找点有意义的工作做做，别闲在家里养病。
为什么呢？因为据我自己的经验，这种患者一旦闲下来养病，他就全神贯注的死磕着自己的病，结果每天活得忧心忡忡，压力巨大，这也是很容易导致患者病情复发的。
再比如说，患者在炎热地带生活和在寒冷地带生活，外在的气候因素不一样，对人体的影响也不一样，在我们中医，用药就不能不有所考虑。同样的，长期生活在空气湿度较大的地区的患者和长期生活在空气干燥地区的患者，用药也是不同的。
男性患者和女性患者用药也是不一样，情绪乐观的患者和情绪悲观的患者用药也要有所不同，老年患者和年轻患者用药也是不一样的，素来强壮的患者和素来体虚多病的患者，用药同样不一样。
所以我们没有见到患者，没有与患者有直观的接触，没有对患者进行中医的望闻问切的四诊，就不能随便给患者用药。
理想状态下，医生应该对患者的基本情况了如指掌才能给患者治疗。国外每个社会成员，基本上都有自己的家庭医生，这些家庭医生对自己的患者的基本情况，就非常的了解。
辨人论治还有一层含义，这也是我跟我的学生们屡次强调的，就是医生要根据自己的生活阅历，判断一下患者的性格特征，判断一下一项医事活动存在的风险。
有些患者或患者家属，可能会给医生带来巨大的职业风险，这样的患者，在治疗的过程中就要格外谨慎。
我曾跟过一个老大夫做临床，我的老师第一天教我时对我说，医生治病，一定要注意安全，首先要保障患者安全，第二要保障医生自己安全。
我们国内大的舆论环境过于讲究医生要有医德，很少讲医生处理与患者之间的关系时的技巧性的东西，我认为这是个缺陷。
我们中医界特别强调学医要有药王孙思邈的“大医精诚”精神，孙思邈的“大医精诚篇”和“大医习业篇”也历来被很多中医教师当作入学第一课教给学生。
我个人并没有这样做，我反反复复跟我的学生们强调的是既要保障病人的安全，也要保障自己的安全，不能一味的瞎讲慈悲仁爱，要认识到我们医生这个职业存在巨大的风险。
我说实话，我既不希望我自己，也不希望我的子弟们，因为医疗行业存在的天然的风险，而陷入医患纠纷的麻烦之中。
一个医生要学会控制风险，不会控制风险的医生不是一个好医生。培养一个医生的成本太高， 无辜牺牲自己，对社会来说也是一个巨大的损失。
接着我来说说辨证论治。
学过中医的，都会知道辨证论治和辨病论治是中医论治疾病的两大思想体系。
辨证论治是运用中医学理论辨析有关疾病的资料以确立证，论证其治则和治法，并付诸实践实施的思维和实践过程。
中医辨证论治较为复杂，在中医界争论也很多。但是正是中医的辨证论治思想，最接近现代循证医学的理念。我曾多次强调，不可以不重视中医理论，也不可以过度迷信中医理论，中医理论和其他医学理论没有两样，都只能算是一种有一定合理性的医学假说。
中医的辨证论治思想，有很强的实用性，但是若说靠中医的辨证论治思想，可以解决一切疾病问题，那也是胡说八道。
概括来说，中医的辨证论治有六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等多种辨证论治的方法。
在讲病证论治之前，有必要介绍一下中医研究问题的一个基本的特点，这个特点，就是中医书籍里常常强调的“取类比象”思想，中医的各种辨证论治思路，严格说来，均是这种“取类比象”思想的具体应用。
中医缺乏像西医这样完备的解剖学知识，这是中医的不足，也是中医常遭人攻击的薄弱之处之一。古人通过“察外而知内”的方法，来认识人体内部的变化。
所谓“察外而知内”，就是说通过观察外在的变化，而推测内在的变化。察外而知内思想的延伸，就是通过观察大自然的变化，来推测人体的变化。
这样的认识问题的方法，有一定的科学道理，但是也难免失之于主观臆断。
金元时期的一位名医王好古说：“脏腑而能语，医生面如土”，这话的意思是说，如果人的脏腑能说话的话，那么那些讲起来头头是道的医生们就要面如土色，因为脏腑可能会告诉这些医生们，他们对脏腑的判断纯属乱扯淡。
所以中医的辨证论治思想，我们学中医的要掌握好，因为它们有一定的科学性，可以指导我们在临床实践中解决部分问题。
但是同时又要对它们的不够完美的一面保持清醒的认识，避免受其桎梏。要随时随地能跳出中医的辨证论治思想的圈子，实事求是的去解决患者的问题。
我下面接着讲一讲中医的各种辨证论治思想的具体内容。
六经论证来自于被誉为中医界医圣的张仲景的《伤寒论》，在《伤寒论》中，张仲景把常见病分为六经病：太阳经、少阳经、阳明经、太阴经、少阴经、厥阴经。
太阳经气主一身之表，所以根据中医“背为阳，腹为阴”的理论，太阳经络就在人身之背，太阳病以头项强痛而恶寒的表证为主。
阳明经主里，其病理机制主要与胃和大肠有关，所以阳明病主要是胃与大肠病。
少阳经络行身之侧，后世医学家认为少阳经属于半表半里，介于太阳与阳明之间，内属胆与三焦，所以有“少阳为枢”的比喻。少阳病多表现为枢机不利的证候。
三阴病（少阴、太阴、厥阴）均属里，太阴病多为脾虚寒湿证，少阴病多为心肾阳虚寒盛证，或肾阴虚心阳亢证，厥阴病多为肝木侮土，犯胃克脾的证候。
这只是简单的划分方法，人体是一个复杂的整体，彼此相连，太阳病可能会引发阳明病，阳明病可能会引发少阳病，类似于这样的情况，在《伤寒论》中叫传经。
由表向理传会越来越严重，由里往表传，说明人体的免疫力和疾病抗争后，病情得到缓解，病人有自愈的可能了。
附带一提，很多患者不太理解中医师为什么强调感冒时要先治疗感冒，不能吃治疗其他疾病的药。这是因为根据传经理论，在患者感冒期间服用治疗其他疾病的药，容易把感冒引起的表邪引入到“里”，导致患者产生各种不可预料的新的病变。
张仲景最了不起的地方就在于把人体各种不同的病症，系统化分为六大类，并给出了各种不同类型的疾病的解决方案。
至今为止，张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中的处方，依然有很大的临床价值。我希望在今后有时间就我自己多年来运用张仲景的六经辨证论治思想治病的经验撰写一些文章出来，供其他学习中医者参考。
但是张仲景的六经究竟指什么，历代医学家也是意见纷呈，讼争不断的。《伤寒论》在中医界，就像《论语》在中国古代哲学界一样，地位显赫，每个朝代都会有大量的注家为《伤寒论》作注释，某些医学家的注释与另一些医学家的注释，几乎可以打起架来。
我个人倾向于认为这六经论证思想本身就有一定的模糊性，尽管它也有很强的实用性。我们依据六经论证思想确实可以治疗很多疾病，但是六经论证思想并不能像某些经方学派（中医界将崇信以《伤寒论》为主的古方派称作经方派）医生所说的那样，可以解决一切疾病。
金元四大家之一李东垣在盛壮之年，遭遇了一场战后的大瘟疫，当时的经方派束手无策，每天京城各大门都有两千多具棺木抬出，可见当时传染病发作得有多厉害。京城里的名医们依据六经辨证论治思想去讨论如何解决瘟疫，苦无良策，这件事对李东垣的刺激很大。
常常有些中医迷认为，这是因为当时的医生们悟性不够，没能参悟到中医的精髓，未能深入堂奥。有些人自以为如果是他自己遇到这种瘟疫，就能应手而愈，我认为这是胡说八道。
而且我甚为厌恶我们中国人动辄祭出“悟性”这么个玩意儿来，动辄以学者悟性不够来为我国传统哲学和医学的不足遮羞。
像医学这样的应用科学，应该清晰、明确、可操作性强，才能算得上真正的精妙。若真的一直强调“医者，意也”，则很难大力发展。
八纲论治是按照中医的八纲：阴、阳、表、里、虚、实、寒、热等八种主要的证型来对患者的疾病进行定性分析，并据此处方用药治病。
近代医学家施今墨先生更是在此基础上加上气、血，合为十纲。也有医学家认为应该是两纲六目，阴和阳是纲，表、里、虚、实、寒、热属于六目，这些说法都有一定的道理。
现代人可能对中医的八纲很陌生，但是这却是中医学的基础。而且它确实存在一定的合理性，依据中医的八纲辨证思想，确实能解决部分患者的问题。
阴阳是对病的属性的分类。中医认为，凡是疾病的产生，都是由于人体阴阳的偏盛偏衰所致，而医生治病，患者吃中药治病，其根本也在于纠正阴阳的偏盛偏衰。
《黄帝内经》强调治病必求其本，本是什么呢？中医认为这个本是阴阳。这里的阴阳，很难用一句话概括清楚，学者宜熟读《黄帝内经》的《阴阳应象大论》和《阴阳别论篇》等篇章，去理解中医所讲的阴阳。
概括来说，阴阳是中国古代哲学家用以将事物归纳和分类的一种思辨工具，是我们古人认识自然认识自我的一种思维方法。
古人发现，凡事有正有反，大自然有白天有黑夜，有太阳有月亮，人有男有女，方向有南有北，太阳有日出日落等现象。古人就用阴阳这样一对概念来把截然相反的事物一分为二，并通过这种分类方法来认识世界。
具体到我们中医，凡是阳气盛，抵抗力强，发为热证、实证的，就为阳证。阳证患者声音高亢，一派亢盛的体征。凡是抵抗力弱，发为虚证、寒证的，则为阴证。阴证患者呈现的是一派阳气不足的现象。
这里顺便要提及一下，与阴阳这对概念相似，“太过”与“不及（或曰”不足“）这两个概念，在中医理论中也是非常重要的。
正常的人体是平衡状态，是”阴平阳秘“的状态，不正常的人体是阴阳失衡的状态，到了阴阳离决的状态，人就离死亡不远了。
疾病是阴阳中的某一种或者两种皆处在”太过“或”不及“状态。而医生治病就是要纠正这种”太过“和”不及“状态。太过者，抑制之，不足者，补益之。
这种观点从基本思想上来说，是不会有错的。即便是现代医学，也离不开这样的思想。就如贫血患者，现代医学就会想到给患者输血或者补血或者通过治疗加强患者的造血能力。
八纲辨证论治思想，整体来说，就是对”太过“和”不及“两种不正常的状态进行调整。
我们再来说八纲辨证中的表里。
表里是指疾病的深浅。中医认为病邪在经络及表的为表证，病邪涉及脏腑的为里证。中医根据病位的浅深来确定发表攻里的治疗原则。
太阳表证，就宜发汗解表；阳明里证，就应清泻里热。或者有些疾病表里不太容易分清楚的，我们就要仔细分辨。还有一些属于表里同病的，就要依据具体情况确定是先发表还是先攻里。
这些都有一定之规，这些规矩也是历代医生们在临床实践中总结出来的。学习中医时，要把这些东西吃透背下来，才不至于在临床时不知所措。
寒热是病情的性质。凡是病势亢奋，阳邪炽盛的证候，多属于热证。病势沉静，阴邪偏盛的证候，多属于寒。还有一些复杂的则为既有寒，又有热。
那么如何判断患者的病势是亢奋还是沉静呢？这就要从患者一系列的脉象、舌象、体征和自感的不适中来寻找依据了，就是我们前面所说的“察外而知内”的那套方法。
患者自利（大便溏泄，小便清长）不渴的，属于脏有寒，而下利欲饮水者，则为里有热。脉沉迟者属寒，脉滑而数者属热。舌淡苔白者属寒，舌红苔黄者属热。诸如此类的可以通过望闻问切收集到的体征信息，都可以作为判断寒热的依据。
但是中医还有真寒假热证，比如病人身大热，反而想穿厚衣服，盖厚被子的，中医认为这是热在皮肤，寒在骨髓。身体寒凉，反而想把衣服都脱掉的，这是热在皮肤，寒在骨髓。
前者是内真寒而外假热，后者是内真热而外假寒。诊察这类患者时，就不能被体表的寒热现象所迷惑，必须详细问诊，再去做深入的判断。
所谓虚实，是指人体邪正二气的盛衰。虚是人体正气虚，实是人体邪气实。
正气可以为人体构建一个强大的防御体系，邪气是侵害人体的祸根。理想状态下，人体应该有足够的正气护卫，这样即便有邪气，也不至于导致人体生病，所以黄帝内经中说“正气存内，邪不可干”。
这种思想发展出了中医的一条重要的治疗原则：“扶正祛邪”，扶助正气，祛除邪气。从理论上说，这种思想完全没问题。但是从临床实践来说，实现起来不容易，甚至过度强调这一点，往往会陷入空谈。
合而言之，以上就是中医的八纲辨证。
后人追加了气血辨证两条，补八纲辨证之不足。
这是因为中医认为，气血是维持人体生生不息的最重要的两种元素。气虚血虚，或气滞血瘀，都会造成人体致病，医生治病，应当尽量恢复人体气血的正常运转。气血运转正常，则人体很多疾病将不治自愈。
脏腑辨证是中医的另一重要的辨证论治思想体系。
中医将人体内的各个器官和组织分为脏腑两部分。
那么什么是中医所言的脏腑呢？中医有五脏六腑之说，还有奇恒之腑。
五脏是心、肺、脾、肝、肾，六腑是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等六个脏器的总称，这个三焦在中医史上有三种说法，我们这里提到的是六腑三焦，还有部位三焦，我们后面还要提到温病学派的三焦辨证。我们这里提到的六腑三焦，一般认为是处在腹腔内，相当于腹腔内的肠系膜及大小网膜、淋巴管等组织。
另有奇恒之腑，所谓奇恒之腑是指脑、髓、骨、脉、胆、女子胞等六个脏器。其中的胆既是五脏六腑中的六腑之一，也是奇恒之腑之一。
这里要强调一点的是中医脏腑理论中提到的各个器官，虽然与我们现代科学中的很多器官名称相同，但是其实际所指却又并不完全相同。
中医的五脏六腑中的各个器官更像是人体功能的一系列高度概括。为了与现代医学中的脏腑区别开来，中医界把中医的脏腑辨证思想称之为脏象学说。
整体来说，脏的特点是“藏而不泄”，腑的特征是“泄而不藏”，脏藏人体之精，所以应该藏而不泄，泄掉了人体的精气，人的正气就亏虚了。
腑是转运人体所需的各种物质如饮食和水液等的器官，所以腑应该保持通畅，以通为补，如果腑失通泄的能力，人体就无法吸收食物中的精华，排出人体每天产生的各种糟粕，必定导致人体生病。
脏腑辨证是根据各脏腑的功能特点，来推断某种病变属于哪一脏腑组织的病变，然后采取相对应的治疗原则进行治疗。
脏腑辨证还与四时五行思想结合起来，这是中医辨证论治思想中最广受诟病的部分之一。
中医认为，一年四季各有特征，春生、夏长、秋收、冬藏，春的生发之性与五行中的木相似，与五脏中的“肝喜条达”的特征相似，所以春属肝木之季。夏季炎热，与五行中的火相似，与心阳呈对应关系，所以夏属心火之季。相应的还有长夏属脾土之季，秋季属肺金之季，冬季属肾水之季。
这些一一对应的关系，可以说是古人为了自圆其“天然合一”之说而采取的牵强论证，并不具有科学性。黄帝内经中有一篇“生气通天论”，特别强调人体与自然界是一个整体，人体从大自然界中呼吸空气，与大自然界交换能量，所以人体的一举一动受到大自然的影响。大自然中的风雨晴晦，都会对人体产生影响。
根据这一思想，中医产生了其病因学说，后世中医总结的人体病因有三，其中之一为外因，该外因被概括为六淫：风、寒、燥、湿、暑、火。
关于这个问题，我认为已故上海名医姜春华教授的一些说法讲得非常到位，用五行思想来进行五脏辨证，发展到一定的程度就成了诡辩之术。我们应该从其合理的部分中汲取精华，抛弃其过度理论化而脱离实际的部分。
限于篇幅，这里很难对五脏六腑辨证展开讨论，他日有暇，再就藏象学说专门撰文介绍。
还有三焦辨证和卫气营血辨证，这都是后世温病学派发展出来的新的辨证论治思想体系。经方派一直对温病学派攻讦不止，所以经方学派的很多医生是不承认三焦辨证和卫气营血辨证的价值的。
我个人认为无论是六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证，还是三焦辨证和卫气营血辨证，都是中医发展过程中留下来的一些宝贵的认识疾病，指导临床医生用药的经验，是医生治病过程中需要的工具。都有其价值，又都不是完全正确的真理。学者宜学其内容，掌握其使用方法，同时还不受其桎梏。
除此之外，尚有中医各科的一些自己的辨证论治的思想，比如疡医的按照痈疽来辨证论治的思想，也是很有实用价值的。
辨证论治的介绍就暂且到此为止了，再来看看辨病论治。
辨病论治是医者根据某种具体的疾病，分析该病的特征，进行论治的思想方法。
中医将疾病分为各个门，我们有个成语“五花八门”，这个成语还不足以形容中医的“门”之多，随便翻阅一本中医专著，可能都能找到几十乃至上百“门”，这些不同的“门”就是按照中医辨病论治的思想来对疾病进行分类。
辨病论治思想发端于张仲景的《金匮要略》，《金匮要略》与《伤寒论》不同，它将人体的疾病按照二十四大类来分。
这种分类方法就很方便中医师按照各种疾病的基本特点，来分门别类的寻找某种疾病的解决方案，《金匮要略》的分类是比较粗的。后来的医学家就把中医的病类分得更详细了，有些分类方法逐渐就走入了牵强附会。
概言之，辨病论治是一种专病专方的论治方法。但是辨病论治中又有辨证论治，辨证论治中也有辨病论治。所以辨病论治和辨证论治实际上是密不可分的。
以《金匮要略》为例，每种专门的疾病，都会有好多张处方，哪种处方思路适应治疗该类疾病中的哪个小的分类，又要靠辨证论治来仔细区分了。
一个达到理想水平的中医师，应该把以上三种辨治方法，均掌握到炉火纯青的程度。这对中医师个人的理论修养和文化修养，乃至社会阅历的要求都很高。
从根本上来说，一个人生病了，可能是既有心理因素又有生理因素的，而其中的心理因素与个人所受的教育和性格特征又密切相关。
一个好的中医师，不但要有解决患者生理上疾病的能力，还应有解决患者心理问题的能力。因为就像佛教经典中所说的那样：心如功曹，功曹若止，从者都息。人的很多毛病，根源还在心。
举例言之，有些病人喜欢熬夜，熬着熬着，熬成了癌症。作为医生，不帮助他把这个坏习惯指出来并且督促患者改掉这个坏习惯，只知道用药治疗患者的癌症，即便短暂的将患者的肿瘤消除了，但是只要患者依然保持此陋习，那么用不了多久，还是会复发。
而一个人又为什么喜欢熬夜？那就各有各的原因了。有些人是因为应酬，我有个淋巴瘤患者经常通宵达旦的熬夜打牌，原因是要陪客户。还有个淋巴瘤患者经常通宵达旦的熬夜，原因是因为他是个警察。另一个淋巴瘤患者也是经常熬夜，原因是因为他是个程序员，工作经常加班。
如果作为医生，我没有能力说服患者不熬夜，那么我的治疗从一开始就失败了一半。而要说服患者不熬夜，那又要自己有几把刷子。第一个患者，要说服他看淡名利；第二个患者，要说服他想办法调整自己的工作岗位，第三个患者，要说服他改变工作习惯。
所以一个医生不单纯只是一个医生，他在某种程度上来说，是病人的灯塔，要在思想和行为上能够影响到患者。没有一定的社会阅历和思想深度，就做不到这一点。
清朝名医叶天士，据说除了行医之外，还是其本地有名的乡绅，四邻八乡，有人闹矛盾了，需要找个人主持公道评评理，调解纠纷，就去找叶天士。
这说明叶天士不但医术过人，学识和声望也是令人折服的，所以大家愿意找他主持公道。
过去对医生有种看法，认为医生是“长者”。什么叫“长者”呢？长者大概可以用“学为人师，行为世范”这八个字来形容，也就是像叶天士这样的，学问和人品都令人折服。人家心悦诚服的接受他的治疗，心悦诚服的把他当人生导师来对待。
若是按照这个标准，我们多数医生是无法及格的。这个职业承载了社会很高的期望，所以俗话说学医费人，即便是学富五车之人，也是需要殚精竭虑，才能解决人身心健康上的难题。
医疗从来就不单纯只是医疗技术的问题。要想取得相对理想的疗效，医生非但要有过人才智，还需要呕心沥血，日夜不辍的为患者的身心健康问题操心费力。
因为稍微一疏忽，就会死一个人。一旦一个人死了，社会舆论就会以摧枯拉朽的势头来批评医生，过激的患者家属甚至会对医生的人身安全构成威胁，宁不慎乎？
我认为一个医生在做到以上几点的同时，还应该时刻对自己所学的一切保持怀疑精神。
医学是一门不完美的科学，无论中医还是西医，概莫例外。每个临床医生都有共同的认识：我们没有能力治好我们接诊的所有病人，总会有病人死在我们治疗的过程中。
而从职业的角度来说，那些面临家人死亡的家属也是我们不可避免要接触的对象之一。除了治疗患者之外，适当的安慰处在丧痛之中的患者家属，也是我们的职责所在。
这样做，一是可以尽医生应尽的人道主义职责，二是可以润滑医患之间的关系，尽可能的减少医患纠纷。
而在患者死亡之前，医生尚应对患者家属做相应的死亡教育工作。
我们必须承认，面临家人死亡是这世界上最难接受的事情之一。大的医患纠纷往往是在患者死亡后不久，患者家属沉浸在悲痛之中，难以自拔时发生的。
必要的死亡教育，有助于帮助患者家人克服死亡瞬间带来的应急心理障碍，让患者家属认识到死亡是不可避免的自然规律，缓解患者家属痛苦、恐惧和慌乱的情绪。
医生的工作的确十分难做，但是一个总的原则，有助于医生抵抗职业风险，那就是一个医生在面对患者和患者家属时，最正确的态度应该是：事实是什么，就告诉人们什么，本着合情合理的原则去行事做人。
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