【《金匮发微》曹颖甫】腹满寒疝宿食病脉证治第十

腹满寒疝宿食病脉证治第十

趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两肢疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

趺阳脉在足背，为胃脉根，其脉当滑大而和，今以微弦之脉见于趺阳，是谓阴邪上逆，是生胀满，譬之裘水坚冰，沃以沸汤，犹恐不济，稍事迟疑，则若然崩裂矣。所以然者，寒之力百倍于热也，是故寒入太阴，则腹满，不满亦必痰涎壅阻，浸成痼瘕，而大便不通，寒水上逆，则水道不行而两肢疼痛，两肢为下焦水道从出之路，寒水膨则腰中痛，引两肢，所谓虚寒从下上者，为水邪将上干阳位也，仲师但言温药服之而未出方治，称意当用大黄附细辛汤，所以然者，以腹满兼有寒痰故也。（门人俞哲生腹满脉弦者无宿食，宜附子粳米汤，便难者有宿食，故宜温下，亦通）

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者下之，黄自去。

同一腹满，要有阴寒宿食之辨，宿食则按之而痛，不按亦痛，阴寒亦时而痛，按则痛止，然证情时有变化，不当有先入之见，予曾与丁济华治肉铺范姓一证，始病喜按，既服四逆汤而愈矣。翌日剧痛，按之益甚，济华决为大承气证，书方授之，明曰，问其蛭愈矣，又与陈中权黄彖鼎诊药姓女孩，始病腹满不食，渴饮不寐，既下而愈矣，翌日病者热甚，予乘夜往诊，脉虚弦而面戴阳，乃用附子理中汤，一剂而瘥，可见腹满一证，固有始病虚寒得温药而转实者，亦有本为实证，下后阴寒乘虚而上越者，倘轨而不化，正恐误人不浅也，至于舌苔黄厚或焦黑，大承气一下即愈，此庸工能知不具论。腹满时减，复如故此为寒，当与温药。

腹满不减，减不足言，仲师既出大承气方治矣，此却以时减时满为寒，知虚实之言辨，即在减与不减矣，尽宿食有形，阴寒无形，有形者不能减，无形者，能减，此人之所易知也，当视同乡章向青腹满证，病经半载，马泽人投以熟附子，则稍减，予改用生附子三钱，佐以干姜白术，五六剂减其太半，六月中至上海，以方示恽钱樵，以为不必再服，由恽处方服之，无效，后赴丹阳访贺医，乃用海参汤、韭菜子等味，曰及此湿令治愈，乃不复发，回江阴后，服至十余剂，病乃大痊，乃知去病方治，不可太过也。

病者痿黄，燥而不渴，胸中寒实，而利不止者死。

病者痿黄，寒湿之象也，燥而不渴，寒湿隔于中脘，胃中无热而津不上输也，胸中寒实而利下不止，是为上下俱寒，生阳俱绝，故仲师以为必死，然用大剂术附以回阳，用去湿之赤石脂，禹余粮以止涩下焦，或亦当挽救一二也。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

寸口脉弦者，即太阳病，浮紧之脉，太阳之脉，出脑下项夹背脊抵腰中，太阳本寒，入里，故齐下拘急而痛，啬啬恶寒，病在皮毛，此当用葛根汤，使下陷之寒邪循经上出而外运皮毛，便当一汗而愈，尽齐下之拘急，原待于项背强也，夫中寒家喜欠，其人清涕出，发热，色和者善嚏。

中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。

寒有微甚不同，轻者在肺，是为表寒，重者在肚，是为里寒，不日在肚者，以太阳寒水与太阴湿土混杂病，在脾而不在胃也，胃气郁而欲伸，故喜欠。肺窍之气，经寒化水，故清涕出，善嚏者，清寒入肺窍，肺中热气与之相冲激也，骨中之血与寒相抗，故发热，寒不入营，故色和，此证俗名伤风。以荆防姜苏煎薰头面而即愈者也，但失此不治，寒水陷入太阴，即病下利，寒入于里，不得外泄，故欲嚏不得，此时惟有重用五苓散，使水气从小便出，庶为近之，所谓因势利导也。

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，杀气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。

风邪挟寒，由肌腠入，则脾阳为之不运，表受风寒者，多不欲食，此杀气所由停也，杀气停则浊不行，故绕脐痛，此寒积也。治此者即宜四逆理中，否则亦当温下，若误用寒凉，则气必上冲，所以然者，宿食去而风寒不去也，按太阳篇下之后，气上冲者，可与桂枝汤，不上冲者，不得与之，所以然者，气上冲，则负邪不因下而陷，故仍宜村枝汤，若不上冲而心下痞，便当斟酌虚实，而用泻心汤矣。

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之

厚朴七物汤方

厚朴半斤   甘草、大黄各三两    大枣十枚   枳实五枚   桂枝二两    生姜五两

上七味以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服，呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤

解外与攻里同治，此俗医所诃，系为厉禁者也，病见腹满发热是为表里同病，十日脉数，饮食如故，则里实未甚，而表邪未去，表邪为风，故用中风证之桂枝汤而去芍药，里实为大便硬，故用和燥气之小承气汤，此仲师参变方治，不从先表后里之例者也，辛未秋七月，予治虹雨庙弄，吴姓小儿，曾用此方，下后热退腹减，疑用补脾温中法，病家不信，后仍见虚肿，延至八月而死，可惜也（下后脾虚，则气易胀，虚而寒气乘之，则寒亦能胀，）腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之

附子粳米汤方

附子一枚炮    半夏、粳米各半升   甘草一两   大枣十枚

上五味，以水八升煮取，米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此中阳将败，水寒上逆之证也，寒乘中气之虚，故曰寒气，水走肠间，故雷鸣，寒气结于太阴部分，故切痛，切痛者沉著而不浮也，胸胁逆满而呕吐者，阳虚于上而肾藏虚寒，乘中阳之虚而上越也，附子粳米汤用炮附子一枚以回肾阳，用粳米、甘草、大枣以扶中气，复加半夏以降卫逆，肾阳复则虚寒之上逆者息矣，中气实则雷鸣切痛止矣，卫逆降则胸胁逆满呕吐平矣。或谓腹中雷鸣为有水，故纳生半夏以去水，寒气在腹故切痛，故用附子以定痛，说殊有理，并存之。

痛而闭者，厚朴三物汤主之

厚朴三物汤方

厚朴八两    大黄四两    枳实五枚

上三味，以水一斗二升，先煮二味取五升，内大黄煮取三升，温池一升，以利为度。

病腹满发热，为表里同病，故参用桂枝汤以解外。若但见腹痛便闭而不发热，厚朴三物汤已足通大便之闭，一下而腹痛自止矣。按此方即小承气汤，惟厚朴较重耳。

按下心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤（大柴胡汤方，柴胡半斤，黄芩、芍药各三两，半夏半斤，枳实四枚，大黄二两，大枣十二枚，生姜五两，上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服）

今日之世家，莫不知大柴胡汤为少阳阳明合病方治，而仲师乃以治心下满痛，心下当胃之上口，满痛为胃家实，非心尽关少阳，此大可疑也，不知小柴胡汤本属太阳标阳下陷方治，按伤寒之例，太阳病汗下利小便亡其津液。则转属阳明，汗出不澈者，亦转属阳明，一为寒水发泄太尽，一为标热下陷，故心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之，发热汗出心下痞硬，呕吐下利者，大柴胡汤主之，可见太阳将传阳明，其病心见于心下矣，此心下满痛所以宜大柴胡汤，亦犹心下痞硬，呕吐下利者之宜大柴胡汤，皆为标热下陷而设，初不关于少阳也。

腹满不灭，灭不足言，当下之，宜大承气汤（大承气汤方见伤寒阳明篇，又见痉病）

说详腹满时灭，条并见伤寒阳明篇

心中大寒痛，呕不能饮食，腹中满，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，大建中汤主之。

大建中汤方

蜀椒二合炒去汁   干姜四两   人参一两

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取二升，分温再服，如一烦顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜粥，温覆之。

阳气痹于上，则阴寒乘于下，心胸本清阳气衰而寒气从之，因而作痛，寒入于胃，则呕而不能饮食，寒入太阴则腹中满，寒气结于少腹，一似天寒瓶水冻而欲裂，于是上冲皮起，见有头足，上下俱痛而不可触近，此病于脾胃特重用大建中汤，干姜经温脾，人参以滋胃，加饴糖以缓痛，饮热粥以和中，特君蜀椒以消下寒，不待附子乌头，便已如东风解冻矣。

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤

大黄附子汤方

大黄三两   附子三枚   细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里进一服。

弦为阴脉，主肾虚而寒动于中，寒水上逆则为水气，为饮邪，阳虚于上，则为胸痹，为腹满，寒疝，本条云，胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤，夫胁下偏痛，可以知为寒水凝结，发热似有表证，何以知其当下，诊病者要不可无定识也，胁下为肾，属中下二焦水道之关键（由中焦而上出胸中，上接肺阴，出皮毛为汗，肺气下行，津液还入胃中，滋溉大肠，余则由齐下肾藏走下焦，输泄膀胱为溺）

水道阻于关键，故胁下痛，伤寒误下成痞，足为旁证，卧者平时偏著之处，即为痛处，所以然者，则气凝也，阴寒内据，则浮阳外泄，阴寒不破，则孤阳无归，弦数者当下其寒也，方中附子细辛以去寒而降逆，行水而止痛，更得大黄以利之，则寒之凝瘀者，破而胁下水逆通矣，内经云，痛则不通，禀其然乎。

寒气厥逆，赤丸主之

赤丸方

乌头二两炮   茯苓四两   细辛一两   半夏四两

上四味，末之，内真朱为色，炼蜜为丸，如麻子大，先食饮，酒下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知为度。

寒气厥逆，此四逆汤证也，然则仲师何以不用四逆汤而用赤丸，知此意者，方可与论赤丸功用，尽汤剂过而不留，可治新病，不可以治痼疾，且同一厥逆，四逆汤证，脉必微细，赤丸证脉必沉弦，所以然者，伤寒太阴少阴，不必有水气，而寒气厥逆即从水气得之，肾虚于下，寒水迫于上，因病腹满，阳气不达四肢，乃一变而为厥逆，方用炮乌头二两，茯苓四两（茯苓无真者，惟浙苓为野山所产，但不出省，云南产更少）细辛一两，生半夏四两，朱砂为色，取其多，炼蜜成丸，但取其足用也，方治重在利水降逆，便可知厥逆由于水寒，即乌头细辛有回阳功用，实变足以行水而下痰，朱砂含有铁质，足以补血镇心，使水气不得上越，丸之分量不可知。如麻子大则甚小，每服三丸，日再服，夜一服者，欲其缓经留中，使得渐拔病根也，此则用丸之旨也。

腹满，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪下相搏，即为寒疝，寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之

大乌头煎方

乌头大者五枚熬去皮不必咀

上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人五合，不差，明日更服，不可一日更服。

个人用附子，热者能用一钱，已为彼善于此，至于生附用至三钱，已令人咋舌，况在乌头，脱遇重证，有坐视其死耳，又其甚者，已不能用，而又禁病者之服，非惟寡识，抑双不仁，予读金匮至大乌头煎及乌头桂枝汤，为之废书三欢。乌头药力大，于附子干者小，干附子一枚合今权三钱有奇，五枚当得今权一两半，以水三升煮取一升，去滓，纳蜜二升，煎令水气尽，取二升，乌头之膏液，固已尽入于蜜，强人服七合则为三之一，弱人五合则为四之一，不差者，明日更服，何常不慎之又慎，仲师卒毅然用此者，正以危急之证，非此不能救死也。夫寒疝所由成，大率表阳不达，而阴寒内乘，阳衰于外，故恶寒而脉弦，阴乘于内，故不欲食而脉紧，表寒与里寒并居，然后绕脐急痛，发为寒疝，阴寒内迫，至于白津下泄，剥之上九几不得硕果，之孤县设非大破阴寒，此证将成不救，此予所以苦口相生，原天下有心人奉仲师为瓣香者也。

寒疝腹中痛及胁，痛里急者，当归生姜羊肉汤主之

当归生姜羊肉汤方

当归三两   生姜五两   羊肉一斤

上三味以水八升，煮取三升，温服七合，日三服，若寒多加生姜，成二斤，痛多而而呕者，加橘皮二两，白术两，加生姜者亦加水五升，煮取三升，二合服之

人体血分多则生热，水分多则生寒，腹为足太阴部分，脾为统血之藏，水胜血寒，则腹痛，胁下足少阴部分，肾为寒水之藏，水气太盛，则胁痛而里急，当归生姜羊肉汤，当归羊肉以补血，生姜以散寒而其痛自止，虚寒甚者，可于方加生附子一枚，不但如仲师方后所载痛多而呕者加橘皮，白术已也，（此为妇科温经补血良剂，另详）

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，炙刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之

抵当乌头桂枝汤方

乌头五枚

上一味，以蜜二升煎，减半去滓，以桂枝汤五合解之

令得一升后，初服五合，不知即服三合，又不知，复加至五合，其知者，如醉状，得吐者为中病。

腹痛逆冷，手足不仁，身疼痛，视大乌头煎一证，似为稍缓，按伤寒论，凡身疼痛而无里证者，用麻黄汤以解表，兼里证而欲使之外达者，则用桂枝汤以解肌，乌头桂枝汤用乌头煎以回里阳，复加桂枝汤以救表阳，以蜜二升煎减半煮，煎去蜜之半而止，复减其半，而取桂枝汤之半数相加，合得一升而又仅服五合，不知更服三合，又不知，更服五合，岂不慎 之又慎，最后却云其知者如醉状，得吐者为中病，此非亲验者不能言，尽乌头性同附子，麻醉甚于附子，服后遍身麻木，欲言不得，欲坐不得，欲卧不得，胸中跳荡不宁，神智沉冥，如中酒状顷之，寒痰从口一涌而出，胸膈便舒，手足温而身痛止矣，服生附子者，往往有此见象，予与长妇昭华，俱以亲试而识之，但昭华因痰饮服之，则呕痰而愈，予以寒利服之，则大泄而愈，要其为麻醉则一也

其脉数为阳热，为气，紧弦为阴寒，为水，惟其独阴无阳，故脉如弓弦，按之不移者，言其紧张，搏指，尽虽有歧出之脉，要当以弦脉为准，此正如航海南针，随所往而不迷所向，故无论脉弦而数，脉紧大而迟，脉大而紧，皆当以温药下之，而浮阳之数与大，俱可不问矣，仲师但言当下其寒，心中坚，阳中有阴，未出方治，陈修园以为即大黄附子汤，殆不诬也。

问曰，人病有宿食，何以别之，师曰，寸口脉浮而大，按之反啬，尺中亦微而啬，故知有宿食，大承气汤主之，脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不欲食者，此有宿食，当下之宜大承气汤（大承气汤方，见伤寒阳明篇，又见痉病）

予每见脉滑数及下利不欲食者，既莫不以大承气汤为主治之方矣，此脉证之易知也，凡人胸腹上下有凝滞之处，其脉必滑，是故湿痰多者其脉滑，妊娠者其脉滑中有所阻，而气反有余也，下利不欲食，其人必不渴饮，阙上痛不寐，或心痞闷及腹痛，拒按诸证，惟寸口浮大，按之反啬，尺中微而啬者，最为难辨，尽浊阴不降，阳气不宣，故脉啬，寸口脉大者，肺与大肠为表里，腑气不通，肺中吸入之气格而不受，故寸口独大，此可见吸引必促啬者，凝滞之象，按之反啬，即可见腑滞不行，合之尺中之微而啬，益可决为当下之证矣。按伤寒阳明篇有谵语，潮热，脉滑疾服小承气汤，不转矢气，脉反微啬者为难治，彼惟不见浮大，而但见微啬，故为里虚，此则寸口浮大，气不下达，故知为宿食也，宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散（瓜蒂散方，瓜蒂一分熬黄，赤小豆二分蒸，上二味杵为散，以香豉七合煮取汁，各散一钱匕，温服之，不吐者少加之，以挟吐为度而止）宿食在上脘，其气痞闷而不通，下不入于小肠，留积中脘，梗塞而不能下，非引而越之，使之倾吐而出，则胃气不降而新杀不纳，故宜瓜蒂散以吐之，尽此证必有寒痰，故伤寒论谓之胸有寒，可见宿食所以留积上脘者，为湿痰所格故也。

脉紧如转索无常者，宿食也

脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也

宿食而见啬脉，已不易辨，至于紧脉，则尤在疑似之间,紧为表寒，惟表寒之紧，按之益紧，惟宿食之脉，则如转索无常，忽悬忽紧，亦有因外感风寒而停食者，其脉亦冯，其头必痛，此头痛为矢气上冲，一经下后，当得微汗，头痛止而风寒亦散矣，此予在苏垣亲验之。