「西窗简报」2021年1月：髌骨钢板的研究进展

风险提示：研究超出临床常规，仅作参考，不推荐低年资的医生以此来主导自身实践。本栏目的主要是为同道们梳理新的研究动向，不对研究本身负责。相关的问题，欢迎读者朋友们在群里积极讨论。

髌骨钢板的研究进展

粉碎型髌骨骨折的形态大致有星型和横行伴远端粉碎两类，偶可见全髌骨重度粉碎伴移位的类型。粉碎程度不高的类型可用常规的张力带和环扎钢丝固定；对于远端粉碎程度较高的，在临床中多通过穿胫骨结节的保护钢丝进行固定。近年来也不乏一些使用髌骨爪和其他异形钢板固定的报道。但万变不离其宗，粉碎型髌骨骨折的治疗要点是两个：重建伸膝装置和髌-股关节。相对而言，直视下的髌旁软组织修补手术不构成实际挑战。

我们梳理出了近年来出现的一些比较具有特征性的钢板固定，在此与读者朋友们分享。

侧方固定为主的钢板

双翼钢板结合了多个角度的侧向固定，在横形骨折的力学上强于改良张力带 和 张力带结合空心钉[1]。2016 年 Wild 的前瞻研究发现该钢板的锁定版本可以在 7 例 C3 型粉碎髌骨骨折中可以取得良好-极好的效果[3]。

图 1 角稳定设计的双翼髌骨钢板”，3.5mm 钢板系统，2.7mm 螺钉，角度可变。

前方钢板

前方钢板可置入前-后向的锁定螺钉[4]，包括星型、箭型与仅覆盖前方的网状钢板（图 2）。星型、箭型钢板上还留有多个缝线孔，可在骨折固定后加强修补髌腱及网状支持带。这种钢板设计有利于固定粉碎的、存在冠状面骨折线的髌骨骨折，矢状面和横切面骨折若需加强固定，需要单独采用螺钉（图 2 病例）。

图 2 前方钢板与临床应用

这种钢板在力学上也更具优势，Wagner 制作了一个 C3 型粉碎髌骨骨折，发现星型钢板在力学上强于传统的张力带结合空心螺钉[2]。但是前方钢板的螺钉为单皮质固定，无法达到关节面加压的效果。所以可以先复位主要骨折块并加压固定，然后再通过前方钢板上的螺钉固定[5]。

图 3 星形钢板 比 传统固定的张力带结合空心螺钉 在力学上更具优势

双/多平面钢板

双平面钢板结合了前-后向和侧向的固定。Lorich 2015~16 年报道的一种网状的可塑形钢板即属此类[6~7]（图 4），其优势在于可根据患者的髌骨骨折形态进行折弯和裁剪，并按需打入锁定/普通螺钉。网状钢板能够很好地固定住粉碎的髌骨，尤其是合并下极粉碎的病例。Lorich 之后的随访也获得了优良的随访结果[8]。

图 4 网状钢板

Kfuri 还介绍了另一种双平面钢板[9]，为包裹式结构，他将 Lorich 的钢板称之为“前外侧”钢板，Kfuri 所做的力学实验显示包裹式结构的力学强度最优。但就固定原理而言，二者其实都实现了双平面的固定。

`图 5 力学强度上：包裹式 > 前外侧 > 张力带`

这类钢板的使用技巧类似：1.先在直视下复位关节面：切开外侧关节囊以及受伤后就已破坏的外侧支持带，由此向内侧翻开髌骨，即可利用点式复位钳和克式针的操纵杆技术进行复位和临时固定; 2.根据骨折形态来塑形钢板。髌骨近端骨量较好，可打入拉力螺钉，骨折远端往往粉碎需要打入锁定螺钉。由此可见，对比前两种钢板，低切网状钢板的优势在于可以根据患者的髌骨骨折形态和大小进行折弯、裁剪，并根据需要打入锁定或者普通螺钉。

近期其他针对这类钢板的小样本短期随访报道得出的结论与 Lorich 的类似[5,10,11]。关于大家所关心的髌骨钢板术后皮肤的问题，近期临床随访结果统计显示约16%的患者术后存在膝前内固定激惹症状，尤其是下跪动作时钢板触感明显。作者分析认为，这类皮肤激惹可以通过更好地折弯塑形钢板，使其更加贴合髌骨表面得以解决[5, 10]。

小结

髌骨钢板主要应用于 C3 型粉碎、多平面的髌骨骨折，近年来的一些设计，在冠状面骨块的前-后向固定和可塑性上有一定的突破意义，但目前在固定理念上争议较多，学术概念繁杂，产品也比较多样。从力学的角度来说，双平面设计的钢板似乎力学更优，但临床医生在实际应用中也不会仅追求力学，我们会和大家一同继续关注后续发展，看哪种设计最符合临床需要——应用方便、预后良好、并发症少。

笔者团队近年来也用可裁剪塑形的跟骨钢板做了不少 C3 型髌骨骨折，从临床医生的角度而言，除了固定上的问题，C3 型骨折的复位仍是一大问题，尤其是极度粉碎和移位的类型，其后方关节面的冠状面骨块没有软组织附着，游离度高，常规的环扎复位随机性强，效果常不理想，而逐一复位费时费力，这个难题也值得我们膝关节创伤人为之努力。各位读者对于髌骨骨折是否也有自己的经验和心得？欢迎留言交流。

参考文献

1.Thelen S, Schneppendahl J, Jopen E, Eichler C, Koebke J, Schonau E, et al. Biomechanical cadaver testing of a fixed-angle plate in comparison to tension wiring and screw fixation in transverse patella fractures. Injury. 2012;43(8):1290-5.

2.Wagner FC, Neumann MV, Wolf S, Jonaszik A, Izadpanah K, Piatek S, et al. Biomechanical comparison of a 3.5 mm anterior locking plate to cannulated screws with anterior tension band wiring in comminuted patellar fractures. Injury. 2020;51(6):1281-7.

3.Wild M, Fischer K, Hilsenbeck F, Hakimi M, Betsch M. Treating patella fractures with a fixed-angle patella plate-A prospective observational study. Injury. 2016;47(8):1737-43.

4.Muller EC, Frosch KH. [Plate osteosynthesis of patellar fractures]. Operative Orthopadie und Traumatologie. 2017;29(6):509-19.

5.Moore TB, Sampathi BR, Zamorano DP, Tynan MC, Scolaro JA. Fixed angle plate fixation of comminuted patellar fractures. Injury. 2018;49(6):1203-7.

6.Verbeek DO, Hickerson LE, Warner SJ, Helfet DL, Lorich DG. Low Profile Mesh Plating for Patella Fractures: Video of a Novel Surgical Technique. Journal of orthopaedic trauma. 2016;30 Suppl 2:S32-3.

7.Lorich DG, Warner SJ, Schottel PC, Shaffer AD, Lazaro LE, Helfet DL. Multiplanar Fixation for Patella Fractures Using a Low-Profile Mesh Plate. Journal of orthopaedic trauma. 2015;29(12):e504-10.

8.Lorich DG, Fabricant PD, Sauro G, Lazaro LE, Thacher RR, Garner MR, et al. Superior Outcomes After Operative Fixation of Patella Fractures Using a Novel Plating Technique: A Prospective Cohort Study. Journal of orthopaedic trauma. 2017;31(5):241-7.

9.Kfuri M, Escalante I, Schopper C, Zderic I, Stoffel K, Sommer C, et al. Comminuted patellar fractures: The role of biplanar fixed angle plate constructs. J Orthop Translat. 2020 Dec 10;27:17–24.

10.Singer MS, Halawa AM, Adawy A. Outcome of low profile mesh plate in management of comminuted displaced fracture patella. Injury. 2017;48(6):1229-35.

11.Siljander M, Koueiter DM, Gandhi S, Wiater BP, Wiater PJ. Outcomes Following Low-Profile Mesh Plate Osteosynthesis of Patella Fractures. The journal of knee surgery. 2018;31(9):919-26.

此处致谢王驭恺医生对本文所做的整理工作！王医生会在未来的半年内陪伴我们，带我们一起跟进膝关节创伤方面的进展！

作者 / 王驭恺

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