浅谈经方药量
浅谈经方药量
——“小剂量免煎中药的由来”
原创 李冠杰 2020-04-06
中医的药量问题一直是一个倍受关注的问题，在经历了几千年后的今天，由于度量衡制度的变更，使本来就不十分严格的中药药量问题显得更加“扑朔迷离”。以至于有人把它说成是所谓的“不传之秘”而使原本每个中医工作者都应该明了的“业内标准”近乎于神秘化。那么中药的用药量有没有标准与规律？它真的是不传之秘吗？我们现在通过对经方体系用药量的分析，将困扰中医界多年的“难题”进行一次初步的探讨。
一千八百多年前的东汉时期，张仲景所著的《伤寒论》与《金匮要略》现在合称之为《伤寒杂病论》，这是一部中医经典著作，也是现存最早的中医方剂方面的专著。书中共载方二百七十多首，以其组方严谨疗效卓著而流传至今，被世人称作“经方”。但是由于历史的变迁和中医理论发展的特殊性，经方用药量的问题至今没有一个统一的标准。以书中使用频率最高的重量单位为例，当时的一斤等于十六两，一两等于二十四铢，这是确定无疑的进制上的基本关系。但是其中的“一两”等于现代计量的多少克却众说纷纭。比较有代表性的说法主要有三种：
一种是根据现代考古发现而得出的结论，东汉时期的一两等于现在的15.625克；
另一种说法是汉代的一两等于后世的三钱，一钱等于3克，也就是一两等于9克；
还有一种比较有代表性的观点是汉时的一两等于后世的一钱，也就是现在的3克。
纵观历代伤寒注家的著作，在经方药量问题上可以说是众说纷纭，很难找到一个统一的说法。
下面我们就以一首《伤寒杂病论》中常用的方剂“小柴胡汤”为例具体的做一下分析。
小柴胡汤原方：
柴胡半斤 半夏半升 黄芩三两 人参三两 炙甘草三两 生姜三两 大枣十二枚
如果按现代考古发现的汉代度量衡标准与现代度量衡的换算关系计算，那么小柴胡汤的用药量大约如下：
柴胡125克 半夏60克 黄芩45克 人参45克 炙甘草45克 生姜45克 大枣12枚
（其中：半夏的药量本文于后面有专门的论述；其余诸药均为近似值，大枣十二枚大约等于45克左右）
按此计算，整个小柴胡汤的用药总量应该是在400克以上。这显然与后世在临床上的实际用药量有着很大的出入。这也正是目前中医界对此结论既很少有人正面反对，也很少有人真正接受的原因。因此有学者主张，张仲景的用药量一剂是“三次治疗量”的总和，那么一次治疗量应该是原方的三分之一。这样原方的药量与我们现在的实际用量相差并不是很大。但是这种说法却回避了一个很重要的问题，张仲景的“三次治疗量”是“日三服”，也就是说是一天内分三次服完一剂，如果按时间计算的话与我们的“日服一剂”是一样的，所不同的是分三次服用和一次服用（或二煎分两次服用）的差异而已。单位时间内的用药量依然相差很多。这样，从小柴胡汤的原用药量看明显大于我们现在的实际用药量。
由于后世的两种有代表性的换算标准因解释角度的不同，最终的用药量却十分接近，也就是我们现在常用的实际用药量，现在合并为一个问题来讨论。
目前常用的小柴胡汤的具体用药量大至如下：
柴胡24克 半夏12克 黄芩9克 人参9克 炙甘草9克 生姜9克 大枣4枚
（因后世在经方的使用中用药量差别较大，为了便于讨论，此处仅选用了有代表性且比较接近经方原药味间配比关系的方案。由于不按原方比例用药的方案严格的说已不能再称之为小柴胡汤，所以不在引证范围之内。）
这样，我们就在繁多的用药方案中整理出了以上两个即有充分依据又差别很大的用药标准。
一个是根据考古发现有着充分的客观而科学依据的经方药量标准。
一个是多年来众多医家实际临床应用证明疗效确切而且至今仍被广泛使用的经方用药标准。
两个方案的用药量相差了五倍之多。那么我们应该相信哪一个就成了确定经方用药量的一个交点。
我们首先来分析一下依据考古发现而得出的经方药量，由于它在用药量上远大于我们现在的实际用药量，所以很难被广大的医家所接受。而且，如按此标准用药的话，许多方剂所用的某些药物的单味数量也大大超出了目前国家药典规定的用药量的最高限量，万一出现医疗事故是要承担责任的。所以，尽管它有着充分的科学依据，但是大家对它的态度依然非常“暧昧”，即没有人反对，也很少有人实际应用。那么，到底张仲景当年的实际用药量是多少？这却是一个我们无法回避且必须做出明确解答的问题。这实质上是一个考证考古所发现所得的结论正确与否的问题。
其实，要弄清这个问题并不困难。我们再来分析一下小柴胡汤的组成，其中柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜五味均是以重量为单位，而大枣是以个数为单位，只有半夏的计量单位使用的却是容积“升”，这样，半夏的量就成了佐证这一问题的一个重要因素。如果我们能确定“一升”容积的量是否正确就能从侧面证明“一两”重量的量是否正确。考古发现东汉时的一升约等于现代的200毫升（相当于一个大茶杯或一个小饭碗的容量）。而仲景书中方后的服用量大多以升来计算，一次服一升者居多。凡服过中药汤剂的人都会有这样的体会，200毫升的药量口服是比较合适的，也就是说一升等于200毫升比较符合实际情况，这个结论应该是正确的。那么，半升半夏的量当然应该是100毫升。根据实测，一升半夏（干燥饮片）的重量在120—130克之间，半升应该在60—65克之间。这个量不但在小柴胡汤原方里与其他诸药的比例非常恰当，（即相当于柴胡重量的二分之一）而且也与后世多数医家的实际用药比例相吻合。
因此我们可以肯定的说考古得出的结论是正确的。
再来以同样的方法分析一下后世的用药量，后世在小柴胡汤中半夏的用量是以12克左右居多，如果视其为原方用药量的话，那么12克半夏的容积就相当于汉代的半升，一升也就相当于是24克半夏的容积，根据上面的测算，200毫升半夏的重量在125克左右，那么24克半夏只有40毫升左右的容积。也就是说按后世的计算方法汉代的一升只有40毫升左右。试想，这样的量不要说做为一次口服药量来说未免太少，就是煎药煎至此药量也多半要煎糊了。
由此我们可以得出结论，通过考古发现所得出的汉时一两约等于现代15克，一升约等于200毫升的结论是正确的。
综上所述，经方的用药量问题就比较清晰了，以汉代一两等于现代15克，一升等于200毫升（约等于）计算，用仲景书中原量并严格按方后相应的服用方法来使用经方，应该作为经方用药量的一个基本标准。
这样，我们就在理论上恢复了张仲景经方体系用药量的原貌。
(学思：下边这段用药量可以有变化的说法，好）
但是要想（在药量上）用好经方仅仅明确了原量与现代计量的换算关系还不够，还必需全面深入的了解和掌握经方的理论体系。其实经方本来就不是一种一成不变的呆板“套路”，仲景书中就有多处针对用药量的变化所作的明确的表述。比如：十枣汤有强人一钱匕，羸人半钱匕；四逆汤有强人附子加量；大乌头煎有强人服七合弱人服五合；小青龙汤有强人服一升羸人减之等要求。这实际上就是对不同体质的病人用药量也要有所不同。还有针对不同年龄或病情缓急而调整用药量的要求，如第29条、第209条、第251条中就有少量服用承气汤的服药方法。
这就是在告诉我们，不但可以用改变投药量的大小来调整药量，还可以用服用量的大小来调整药量。另外还有以服用次数控制药量的中病即“止后服”的服药方法。
这些都是仲景对改变经方用药量的问题给我们所做的具体而又原则的阐述，我们完全可以在此基础上举一反三灵活运用。
虽然有了正确的结论，但是问题并没有彻底解决，有一个事实是我们无法回避的，那就是无数的医家在临床实践中以汉时一两等于3克的用药量来使用经方，而且是日服一剂，用药量只有仲景原量的五分之一左右，却同样治愈病人无数。
后世对经方用药量的“变通应用”其最大价值在于实际应用于临床上确实疗效确切，或者说并没有因用药量的减少而明显降低经方的疗效。实践中也常见到“一剂知二剂已”的医案。对此我们应该如何理解就成了一个非常重要的问题，但是很久以来却很少有人正面论述此类问题，或者说是有意无意的回避了。至于后世医家使用经方的用药标准是怎样形成的，已无从考证。但是这些实践却在经方药量的变通上做了有益的尝试。这就提示我们必须正视一个问题，经方的用药量并不是不能改变的，那么其中的规律是什么？
我们来看一组有关小柴胡汤的实际用药量的统计数据，据对历代有用药量记载的近千个医案的统计，小柴胡的用药量大致如下：
柴胡最大用量为30克，最小用量为1.5克。
黄芩最大用量为30克，最小用量为2.5克。
半夏最大用量为30克，最小用量为3克。
人参最大用量为20克，最小用量为3克。
炙甘草最大用量为20克，最小用量为2克。
生姜最大用量为24克，最小用量为1.5克。
大枣最大用量为15枚，最小用量为2枚。
从以上资料中我们不难看出，后世医家在小柴胡汤的临床应用中，用药量存在着很大的差异，总体看用药量较原方偏少。
不仅如此，更有已故著名中医临床家李翰卿以真武汤加减，用药总量一剂不足3克而起重疴的案例，现转载如下：“一李氏患者，因患二尖瓣狭窄，于西医医院实施二尖瓣分离术后，不久发生严重心力衰竭，虽经抢救脱险，但心衰仍不时发生。半年后转入山西省中医研究所附属医院。先请某医以生地15克、麦冬15克、天花粉15克、五味子15克、人参15克、当归9克、茯苓15克治之，服后约20多分钟，心悸气短加剧，咳喘不足一息，腹满浮肿更甚，乃急请李氏会诊，李云：“可予真武汤加减治之。”遂处方：附子0．3克，白芍0．6克，茯苓0．3克，人参O．3克，白术0．3克，杏仁0．3克。服药25分钟后，心悸气短咳喘即减轻，1小时后排尿1次，腹胀浮肿亦减，平卧睡眠数小时，至次日晨，亦可以自行翻身。遂照原方继服，3日后，竟能下床走路20余步，且云：“一年来未能步也。”全方药量总共不过3克，如此小量，竞能起沉疴于顷刻，救危难于既倒。”
通过上面的资料我们不难得出这样的结论，经方的用药量并非不能改变，或者说中医的疗效在一定的范围内与用药量的大小不成正比，疗效的关键是辩证施治正确与否。
具体到小柴胡汤来说，后世的用药总量一剂在80克左右，只有仲景原量的五分之一。那么，如果改用原量的话，是否用后世剂量本应该五天治愈的疾病而改用原方剂量只用一天就能治愈呢？显然不可能。
这里又让我们不得不去面对另一个很重要的问题：中药治病的机理是什么？
我们换一个全新的角度再来审视一下李翰卿老中医的医案，3克不到的一剂药，煎完后还要做“去滓”处理。那么，我们设想，如果把剩余的药渣中的水份祛除到煎药前的干燥饮片的程度，再用煎前饮片的重量减去这些干燥药渣的重量就得到了一个由饮片溶解到水中的所谓“有效成份”的量。任何一中医都能想象出这个量是多么的微小。那么我们不仅要问，中药靠什么在治病？中药治病的机理是什么？如果说是有效成份的话，那么上述医案中的病人服下如此微量的“有效成份”能治重病吗？它们都是些什么物质？这些物质与它们所治愈的疾病是什么关系？所有这些问题都值得我们深思。（关于此类问题，已超出了本文的论述内容故不做详细探讨，容以后再做专题讨论）
在弄清方剂整体用药量问题的同时，还有一个方剂中不同药味之间的比例问题也必须引起我们的高度重视。
要弄清这个问题，我们还要到原著中去找答案。凡是细研仲景书的人都会有这样的认识，《伤寒杂病论》中的所有方剂，没有一个是可以轻易加减的，同时又没有一个是不可加减的。以桂枝汤为例，如果病者仅现桂枝汤适应证的话，那么桂枝汤方中的任何一味药物都不能去掉，而且药味之间的比例也是不可更改的，例如，桂枝一味如果加量的话，就成了另外的一方剂桂枝加桂汤了，桂枝汤加一味附子就成了桂枝加附子汤，如果桂枝汤将芍药去掉就成了桂枝去芍药汤。而药味变化之后的适应证也随之相应的发生了很大的变化。经方中的每一个方剂都具有此种特性，如果须要加减一定要有相应的症状变化做前提，而且这些症状变化还必须是用经方体系的辨证方法进行正确辨证后所得出的结果。所以说经方既不能轻易加减，经方又不能不加减，全由辨证的结果而定。
另外，如果仔细的分析一下书中所有的方剂后面所附的加减不难看出，那绝非出自仲景之手，因其中多数药味的加减理路与经方体系不符。由此可以看出如果不能真正进入经方理论体系的话，对经方进行所谓的“随证加减”多数情况下要出问题。（因此内容不是本文讨论重点，故不做详论）但是，在经方的实际应用中却有很多的不按经方的原配比用药的情况，比如小柴胡汤，有的书中就将柴胡的用量降至与其他几味药的量基本一致，都在10克上下。严格的说这已不再是小柴胡汤了。原则上讲经方药味之间的比例是不能轻易改变的。当然，在上面桂枝汤的例子中我们可以看出，仲景已明确的告诉我们经方不但可以加减，而且药味之间的比例也是可改变的。但是问题的关键是，一个经方一但发生了这些变化，它就已经不是原来的方剂了，不但名称发生了变化，其适应证也随之发生了变化。
另外，由于多种原因，在众多的注解经方理论及其方剂的专著中，仅在经方药量的问题上就存在着诸多问题，有的问题还很严重。看过本文后相信读者应该具有一定的鉴别能力，下面把两种较有代表性的问题重点的提一下，以引起大家的重视。
一、最普遍一个问题就是不按原量标注用药量。到目前为止真正按仲景书中一两等于15克，一升等于200毫升的换算关系来注解经方并为方剂标注药量的书还为数极少。尽管有一定的历史原因，但是如果是在已明确此问题后的今天，还不能恢复仲景经方的原貌就很不应该了。
二、改变了经方原有的药味之间比例关系而且不加任何说明。这种情况也非常普遍，甚至在一些中医学术界的“权威人士”所发表的专著里也大量的存在着此类的问题，特别是发生在一些研究方剂学的专家的书中，更是不应该。比如有的书中为了实用方便即标注了方剂的原药量（即汉代的计量单位）也标注了现代用量，而且以一两等于三克来计算，但是在一些以个数为计量单位的药味上却只给出了原方剂量，以小柴胡汤为例：柴胡半斤（24克）黄芩三两（9克）等等，但是大枣却只有一个十二枚的量，如果按汉代的计量用药是没有问题的，但是括号内标注的恰恰正是实际用量，这样一来所有的药味都是取的经方原量的五分之一，唯独大枣的用量为十二枚，实际上就是大枣比其他药多用了几倍的量。这样，整个书中凡用大枣的方剂实际上都以变成了“大枣汤”。
总之，关于经方的用药量的问题，虽然不能说因古今度量衡换算关系的明确而使经方药量方面的一切问题都得以彻底解决，但也决不象某些人说的那样是什么不传之秘，关键是要全面的掌握和理解经方的理论体系。只有这样才能用好经方，用活经方。
最后介绍一下笔者自己在经方药量面的一点探索，仅供参考。
笔者通过自己多年的实践，目前临床中以一剂10——20克粉剂的用药总量使用经方来治疗各种疾病，而且采用开水冲服的方法让病人服用，谓之“免煎中药”，对口服药液有一定困难的病人或是口味特重的方剂还采用灌装胶囊的办法。在实践中并没有因药量问题而影响治疗效果，同时还免除了病人煎药的麻烦。此方式的由来源于对仲景书中第313条半夏散及汤的理解，现附于后与读者一同学习。
少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。
半夏散及汤方
半夏（洗，辛温） 桂枝（去皮，辛热） 甘草（炙，甘平）以上各等分
以上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。（半夏有毒，不当散服。）
上文的方后可做这样的解释：将半夏、桂枝、甘草三味做成散剂（即今天的粉剂）每次以温开水送服“一钱匕”，每天服三次。如果不能服散剂的病人可用开水将两钱匕的散剂煎煮片刻，待温度适宜后徐徐服下。
据考证汉时一钱匕草木类粉状物的重量在1．5克左右。
后面的“半夏有毒，不当散服”为后人所加。
笔者的所谓“免煎中药”正是基于此。
【本文由“玉壶1949atsohu”发布，2020年4月6日】