辩证地看待医案

编辑整理  隐市

辩证地看待医案

导读

我们学医中，经常会读一些先贤名医的医案，从中吸取营养。那么，在学习中如何对待这些医案，是按部就班地照转照抄，还是辩证地看待，不拘泥于一方一药?

下面就以安老师今天发的医案讨论这一问题。

盛利国，男，40岁， 平素身体高大强壮，肌肉结实，皮肤古铜色，一看就知劳动筋骨型。今年春夏交替之际，突然，腹部绕脐痛，腹膨满结实，痛不可近，尤其是在右季肋部更重，口苦咽干、大渴引饮、呕吐、背微恶寒、大便秘结、小便淋沥赤涩。前夜小便中排出二、三块半个米粒大的石块，病者呻吟不已，舌苔干燥微黄，脉沉实有力。

显然，这是一个大柴胡汤证并淋证，在看待淋证上，有的认为偏于湿热的热淋，石淋，有的认为热入血分的血淋，因而在出方上，有大柴胡汤合猪苓汤者，有合八正散，有合五淋散，有合石韦散加三金者。但安老师给出老中医的答案是大柴胡汤合三黄泻心汤，三剂，二剂后大便畅通，病尽除，是夜熟睡，明日再服一剂，之后未再复发。

这个医案处方中，合三黄泻心汤完全出乎大家的意料，大柴胡汤中本有大黄，黄芩，合三黄泻心汤，实际只加一味黄连，对大柴胡汤的方义改变不大。老中医也考虑了后人的疑虑，特在案后加了一段"多年后，其人以尿血、失眠等症就诊，以猪苓汤十余帖治愈之。"

那么如何看待这一医案和老中医的处方呢？

患者大柴胡汤证兼有血淋无疑，这从其后加的说明中得到印证，那么，为什么老中医不用猪苓汤等方，而要用三黄泻心汤呢？老中医的处方是唯一的吗？未必，可能他善用三黄泻心汤，而不善用猪苓汤等，再说，大黄也有入血分之性，黄芩黄连清热兼有祛湿，用之恰当，一样可以清血分湿热，功效等同猪苓汤。老中医不加方加药，可能只是改变药量，就达到了治疗效果，不愧人医具老，技高一筹。

当然，大柴胡汤合猪苓汤等也未尝不可，同样也能达到治疗效果。

我们学医案，要通过医案，学习医者四诊合参的方法，辨证施治的思路，或者是使用《伤寒论》条文进行方证对应，不必拘泥于其中的方药，以免让其束缚了我们思维的空间。

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