『伤寒验案』伤寒名医验案：麻子仁丸】

麻子仁丸【方药】麻子仁二升（50克）芍药半斤（250克）枳实半斤（炙）（250克）大黄一斤（去皮）（500）克厚朴一尺（炙，去皮）（250克）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）（250克）【煎服】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9克，每日1～2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）【解说】本方主治“睥约证”，乃胃中燥热（胃强）、睥津不足（脾弱）所致。脾为胃行其津液，胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而肠失濡润。故本证特点是：大便秘结，小便频数。麻子仁丸由小承气汤加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成。以小承气汤破滞通便，余药润肠通便，又可减缓小承气汤攻伐之力。炼蜜为丸，润下缓通。对肠燥有积滞之便秘、老人及产后肠燥便秘、习惯性便秘等皆宜服用。【运用】一、脾约证许叔微医案：一豪子郭氏，得伤寒数日，身热、头疼、恶风、大便不通、脐腹膨胀。易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导。病家相知凡三五人，各主其说，纷然不定，最后请余至。问小便如何?病家云小便频数。乃诊六脉，下及趺阳脉浮且涩。予曰：脾约证也，此属太阳阳明。仲景云：太阳阳明者，脾约也。仲景又曰：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬。其脾为约者，大承气、大柴胡恐不当，仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷，予日：若不相信，恐别生他证，请辞，无庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡日：诸君不须纷争，既有仲景证法相当，不同此说何据?某虽愚昧，请终其说，诸医若何，各请叙述。众医默默'纷争始定。余以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽。是夕，大便通．中汗而解。（《伤寒九十论·证八十二》）按语：许叔微云：“凡为医者，要识病浅深，探赜方书，博览古今，是事明辨。不尔，大误人事，识者宜知以为医戒。二、尿失禁王三虎医案：刘某，女，29岁。产后小便失禁两月。患者自述产后出现小便频数且站立行走时即有小便流出，无其它明显不适。经在本地中西药治疗无效，于1991年3月5日来西京圆完就诊。泌尿外科诊断为压力性尿失禁，建议保守治疗三个月，若无效则进行手朮治疗，遂来中医科求治。患者体质中等，面色略显苍白虚肿，自汗，舌质偏红，苔微黄，脉细弱。又诉大便二三日一行，质地干硬。思此证尿失禁、频数、大便秘结、自汗，与脾约证相似，尿失禁乃系小便频数之甚者，乃投麻子仁丸加味：麻子仁l5克，杏仁12克，大黄8克，枳实10克，芍药12克 厚朴12克 金樱子l2克，4剂。3月12日复诊，谓服药后大便通畅，小便即恢复正常。停药后大便又干结难下，小便也不能自控。药证相符，嘱常服麻子仁丸，保持大便通畅，携药回家。后托人来告，病愈两月，未再复发。（实用中医内科杂志1992；(2)：30）按语：仲景尝谓：“小便数者，大便当硬。"脾约证是以大便秘结，小便频数为特征，虽未言其小便失禁，但小便异常与大便秘结之关系，由此可见端倪。据报导，遗尿儿童多有便秘史'用麻子仁丸治疗有良效。三、癃闭周玉英医案：杨某某，男，83岁，1987年8月11日诊。患者近一年来小便量少，点滴而出。7月份曾在本院治疗，诊断为“前列腺肥大"、“尿潴留，留置导尿一周出院。近日来少腹胀满'小便点滴不通，咽干，烦渴欲饮，大便秘结，少腹按之疼痛，舌质红，苔薄'脉细弦。诊断为“癃闭”，辨证为膀胱湿热，肺热壅盛，以麻仁丸9克，开水冲服，连续服二个月，症状消失，随访半年，未见复发。（四川中医）按语：麻仁丸润肠以开肺气，提壶揭盖，令小水下通。本方本治大便秘，小便数，但本案虽为溲闭，其病机则为肠失润而肺失宣，故宜麻仁丸治之。足见临证辨证之重要。四、燥咳蒋卫东医案：张某某，女，74岁，1988年11月8日诊。患者近2个多月来，咳嗽胸痛，曾服中西药，收效甚微。症见咳嗽胸痛’痰少带血丝，不易咯出，咽干口燥，形体消瘦，神萎，食欲不振'肚脐部疼痛，按之痛甚，大便八日未解。舌淡红、苔薄，脉细软微数。此系患者年老阴亏，虚热内生，肠失濡润，大便秘结，腑气不通，肺失肃降，复感燥热之邪，更耗阴液，最终导致阴虚燥咳，故治以滋阴通腑，润肺止咳。处方麻仁丸合麦门冬汤加减：麻仁、麦冬、沙参、紫菀、百合各15克，白芍20克·生大黄（泡）、甘草各5克，枳实、黄芩‘杏仁各10克。药进2剂，咳嗽大减，大便通畅。药已中病，恐大黄泻下伤正。厚朴温燥伤阴，故去之，又进2剂，诸症基本消失，继以麦门冬汤善后0（江苏中医1990~(5)：25）按语：本案根据“肺与大肠相表里’’原则，以滋阴通便为主治其本，配合润肺止咳法治其标。标本兼顾，咳嗽向愈。经方一百首 064、麻子仁丸[组成用法]大黄10～20g、枳实10～15g、厚朴10～20g、火麻仁10～30g、白；10～20g、杏仁10～20g。上六味，如法蜜丸，或斟酌剂量为汤亦可。[方证]1．小便数、经常便秘而无所苦者。2．心下痞、腹挛痛、大便干涩、外观壮实、肌肉坚紧者。[现代应用]1．消化系统疾病及肛肠科疾病，如蛔虫性肠梗阻、不完全性肠梗阻、手术后肠麻萎缩性胃炎、胆汁返流性胃炎、痔疮、痔疮术后出血及老年性便秘、习惯性便秘、产后便秘等。2．其他如噎膈、肺心病、支气管哮喘、膀胱炎、神经性尿频、冠心病、糖尿病等只要有便秘、小便数者都有用到本方的机会。[经验参考]“汤者，荡也，丸以济缓”。麻仁丸证与大黄类方的汤证相比，其病势显然要轻得多。“小便数，大便硬”是本方的应用指征。这种大小便同时出现异常仲最谓之“脾约”，即脾不能为胃行津液。以现代医学的观点来理解，可能是食物残渣在大肠内停留时间过长，水分吸收过多，同时结肠下段的粪块刺激膀胱而产生尿频症状。除经文明示的方证外，历代医家在实践中也给予不断的补充，如《古方药囊》载胃中有热，小便频数，大便坚者，汗出皮肤湿润者为益。无汗皮肤干者无效。补充了“汗出皮肤湿润”一证。这一点也得到了其他医家的证实，如《经方实验录》载曹颖甫诊治徐某，能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难，此为脾约，与麻子仁丸一两，分三服，开水送下。《伤寒论十四讲》载刘渡舟治一男，大便燥结，五六日一行。每次大便困难异常，往往因用力太劳而闩：出如雨，口唇发干，以舌津舐之则厚皮如痂，撕则膳破血出。其脉沉滑，舌苔黄。辨证属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。处方：麻子仁丸，服之而愈。仔细想一想，人体的水液排出的主要途径无非是汗、尿、粪。大便干结，则势必有汗尿增多的变化。不过，小便频数只是针对次数而言，尿量未必多。本方应用易与大承气证相混淆，如许叔微治郭氏，得伤寒数日，身热头疼，恶风，大便不通，脐腹臌胀，易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知凡三斤人，各主其说，纷然不定，最后请许至，问小便如何，病家云小便频数，乃诊六脉，下及趺阳，脉浮且涩，曰，脾约证也，此届太阳阳明，仲景云，太阳阳明者胂约也，仲景又曰，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约者大承气大柴胡恐不当，仲景法中麻仁：丸不可易也，予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽，是夕大便通，中汗而解（《伤寒九叶·论》）。大承气证大便不通，其腹痛里急等腹证比较明显，多见绕脐疼痛、腹满不减、减不足言，伴有全身潮热、谵语，而且小便多为不利，其病势远较本方证急迫。而本方证腹证和全身表现并不突出。传统的思维是以大便于结为主证，用于热病后及虚人便秘。如《勿误药室方函口诀》载本方治老人之便秘最佳，然本方虽和缓，究屑攻破之剂，常见有误用致死者；老人血津枯燥而便秘者，得大剂肉苁蓉辄通利，若用本方，虽取效一时，不旋踵而秘益甚，不可不知；惟体弱人病肠窒扶斯，于初期见下证，不堪承气之峻者，可用此丸入煎剂。《续名医类案》载沈尧封治一妇人，热多寒少，谵语夜甚，经水来三日，病发而止。本家亦知热入血室，用小柴胡汤数帖，病增。舌色黄燥。沈用生地、丹皮、麦冬等药不应，药人则干呕。脉象弱而不大，因思弱脉多火，胃液干燥，所以作呕，遂用白虎汤加生地、麦冬二剂，热退神清。惟二十余日不大便，与麻子仁丸三服，得便而安。倘若换一种角度来考虑，又会有左右逢源的别样感觉，如吴小波治一尿频患者，病已2个月，小便每小时达四次之多，伴有失禁。屡验尿常规正常，诊为神经性尿频。曾用中西药和针灸治疗，均未获效。证见尿频，每日40余次，夜间3～4次，口苦而燥，夜寐不宁，大便干结，舌苔薄黄而糙，脉弦细。处方：火麻仁，生大黄，生白芍，枳壳，厚朴，覆盆子，桑螵蛸，水煎服。三剂后，大便稀溏，小便次数显著减少，每小时排尿一次，余恙亦减。守方大黄改为制大黄，又服4剂，诸证痊愈（《山东中医杂志》，1985；6：44）。本案以小便频数为主证，突破了常规思维的框架，取得了显著疗效。本方虽为缓下之剂，但也要对证使用，如系气秘、寒秘则不可滥用。市场上出售的“麻仁滋脾丸”，主要是在本方基础上加当归、郁李仁而成。虽有养血润燥之功，但因郁李仁可通利二便，除大腹水肿，故不宜久用。正如张璐在《本经逢源》郁李仁条所言：“……虽有润燥之功，而下后令人津液亏损，燥结愈甚。老人津液不足而燥结者戒之……”[原文点睛]1．跌阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。（247）2．趺阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便敷，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（《金匮要略》第十一篇第十五条）麻子仁二升、芍药半斤、枳实半斤（炙）、大黄一斤（去皮）、厚朴一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十九，日三服。渐加，以知为度。[注论精选]吴仪洛：此治素贯脾约之人，复感外邪，预防燥结之法。方中用麻杏仁以润肠燥，芍药以养阴血，枳实大黄以泄实热，厚朴以破滞气也。然必因客邪加热者，用之为合辙。后世以此概治老人津枯血燥之闭结，但取一时之通利，不顾愈伤其真气，得不速其咎耶（《吴仪洛方论》）。王晋三：下法不比承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴，而法中用渐加者，脾燥宜用丸法以逐脾欲，非曰胃实当急下也（《绛雪园古方选注》）。恽铁樵：麻仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳证。若阴证误施，为害亦烈。今人往往见十余日不大便，即恣用此药。又当用大承气时，不敢用，而避重就轻，亦复误事。是故医术之精粗，在能辨证，辨证之真确，在能明理，能明理，然后古书所言，知所择别，是今日中医之立脚点也（《再注伤寒论》）。王占玺：综观本条是以脉联系证与病机，浮为阳脉，涩为阴脉。趺阳脉浮而涩，则提示了胃气强，脾气弱。即胃中有热，脾阴不足。脾既不能上输精以养肺，又不能为胃行其津液，只能下输膀胱导致小便数。脾阴穷约，胃阳特强，故见大便坚硬。因此证乃证乃脾先穷约所致，故用麻子仁丸以缓润为治。余临床常用于习惯性便秘，特别是迟缓性便秘其效更佳，更用于热病后期津液受灼，或气阴两伤以阴虚为主及虚人、产后便秘更为相宜（《伤寒论临床应用》）。