头颈部学组：嗅神经母细胞瘤
天等
影像
Only they who fulfill their duties in everyday matters will fulfill them on great occasions.
只有在日常生活中尽责的人才会在重大时刻尽责。
新春送福
病史：
因"头晕、眼花、行走不稳3天" 急诊入院。
1)老年男性患者，急性起病，无明显诱因。
2）主要临床表现：头晕、眼花、行走不稳，伴纳差、乏力，无发热、呕吐、晕厥及抽搐等。3）既往有"后循环缺血；颈椎病；鼻窦炎",曾在广西医科大附院行鼻窦手术，术后恢复尚可。
4）查体：T36.5℃，P76次/分，R19次/分，P102/72mmHg。舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，颈软无抵抗，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中；颈椎生理曲度变直，颈软，颈肩部肌肉稍紧张，颈部活动无受限，霍夫曼征阴性，闭目难立征阴性；四肢肌力、肌张力正常，肌腱反射正常。
5）辅助检查：血常规、生化、肝功及心肌酶谱均未见异常。
影像学检查
影像表现： 双侧筛窦、蝶窦见团片状软组织密度影填充，邻近骨质吸收，病变向上累及左侧额叶，左侧额叶尚见团块状稍高密度影，密度均匀，CT值约47Hu，边界较清，周围见低密度水肿影。其余脑实质内未见异常密度灶。两侧侧脑室前角受压、变形。中线结构向右侧移位。前颅底骨质吸收，其余颅骨骨质未见异常。
与2019-3-22，双侧筛窦及蝶窦新见团片状软组织密度影，邻近骨质吸收。左侧额叶新见团片状占位性病变。其余所见大致相同。
诊断意见：
考虑双侧筛窦及蝶窦乳头状瘤，病变恶变并累及左侧额叶，建议CT增强检查。
影像所见：
双侧筛窦、蝶窦见团片状软组织密度影填充，双侧蝶窦及筛窦扩大，邻近骨质吸收，病变向上累及左侧额叶，左侧额叶尚见团块状稍高密度影，密度均匀，CT值约47Hu，边界较清，周围见低密度水肿影。增强扫描动脉病灶轻度均匀强化，CT值约55Hu；静脉期及延迟扫描病灶进一步强化，CT值约88Hu，密度均匀，边界清晰。其余脑实质内未见异常密度灶。两侧侧脑室前角受压、变形。中线结构向右侧移位。前颅底骨质吸收，其余颅骨骨质未见异常。
与2019-3-22，双侧筛窦及蝶窦新见团片状软组织密度影，邻近骨质膨胀、吸收。左侧额叶新见团片状占位性病变。其余所见大致相同。
诊断意见：
双侧筛窦及蝶窦占位性病向上突破累及左侧额叶，结合临床考虑嗅神经母细胞瘤。
嗅神经母细胞瘤
嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma，ONB）又称成感觉神经母细胞瘤，是一种来源于鼻腔、鼻窦嗅上皮的神经外胚层恶性肿瘤。由于起病隐匿、肿瘤局部侵袭性强、易侵犯颅内且常发生淋巴结转移。占鼻腔鼻窦肿瘤的 ３％ ～ ５％。好发于嗅黏膜分布的鼻腔顶部、筛板区，呈侵袭性生长，血液供应丰富，易侵犯邻近器官和组织。
病理特点
ONB具有一定病理组织学形态特征：一般分化较好的肿瘤在光镜表现为形态较一致的小细胞环状排列形成Flexner及H-W菊形团，并嗜酸性纤维样背景。根据Hymas病理分级[2]分为4级：
1～2级为低度恶性，3～4级为高度恶性。
对于ONB的组织学特征与预后的关系，从20世纪80年代开始陆续有报道Hymas分级低度恶性生存率高于高度恶性，也因此Hymas分级被认为是影响预后的因素[3]。研究发现Hymas病理分级，高度恶性比低度恶性相比更易出现颈淋巴转移[4，5]。
分期诊断：
根据 Kadish分期标准将嗅神经母细胞瘤分为４期：
Ａ 期肿瘤局限于鼻腔内；
Ｂ 期肿瘤位于鼻腔和鼻窦；
Ｃ 期肿瘤超出鼻腔或鼻窦范围，包括侵袭眼眶、颅内等；
Ｄ 期肿瘤转移至颈部淋巴结或远处转移。
临床症状
病灶较小时常无症状，随着病灶逐渐增大，可出现鼻塞、鼻出血、嗅觉降低或丧失等症状，症状与病变累及的部位有关，眼眶受累可出现眼眶区疼痛、突眼等；额窦受累可出现额前区疼痛；累及颅内可出现头痛、呕吐等颅高压症状；累及视神经或视神经管可出现视力障碍。
嗅神经母细胞瘤的影像学表现
跨颅内外生长软组织肿块，形态不规则，边界尚清，其内坏死囊变常见、范围较小，部分病变内可见钙化，增强后可见均匀或欠均匀明显强化。CT骨窗可以清晰显示骨质破坏情况，表现为骨质变薄、局部不连续。
MRI表现:T1WI表现为等、稍低信号，T2WI 表现为等、稍高信号。 肿瘤较小时，信号多均匀；肿瘤较大时瘤内伴囊变坏死而致信号不均匀。MR增强扫描能更好的显示肿瘤的大小及侵犯周围结构的范围，增强后肿瘤呈均匀或不均匀明显强化。
肿瘤转移
具有恶性程度高、局部浸润、复发及远处转移的生物学特征；
颈淋巴结转移为ONB常见的转移途径，常见为Ⅱ区和Ⅰb区，其次为Ⅲ区和咽后淋巴结。早期ONB淋巴结转移率较低，低于10%，而晚期病变淋巴结转移是影响预后的主要因素。
本例发生于 双侧筛窦及蝶窦向颅内侵犯转移。因ONB来源于嗅神经，易沿神经经颅底孔、管、裂、缝向颅内外侵犯，属颅底沟通性肿瘤。
治疗
手术治疗为主。
鼻外径路：鼻侧切开术、面中掀翻术；
鼻内径路：鼻内镜手术、颅鼻内镜联合手术；颅面联合手术等。
近来有研究认为放疗可使肿瘤区域控制得到改善，故晚期患者转移灶局部放疗及N0期预防性放疗对预后的影响逐渐得到重视。
参考文献
[1] 王丽萍.王全桂.嗅神经母细胞瘤12例.中国耳鼻咽喉头颈外科[J] .2018.25（12）:671-672.
[2] Chan TY. World Health Organization classification of tumours:Pathology & genetics of tumours of the urinary system and malegenital organs. Urology, 2005, 65(1): 214-215.
[3] Dulguerov P, Allal AS, Calcaterra TC. Esthesioneuroblastoma: ameta-analysis and review. Lancet Oncol, 2001, 2(11):683-690.
[4] Lloyd G, Lund VJ, Howard D, et al. Optimum imaging forsinonasal malignancy. J Laryngol Otol, 2000, 114(7):557-562.
[5] 王进, 柯振武, 杨伟炎, 等. 嗅神经母细胞瘤组织病理学分级与颈
部淋巴结转移的关系. 西南军医, 2006, 8(3): 24-25.