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痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病的范畴。除关节损害外，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现。目前我国痛风的患病率为1%~3%，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期，尤其是痛风急性发作起来可以痛到撕心裂肺，刻苦铭心，绝不亚于失恋的痛苦……借这个特殊的日子，小编为大家整理了痛风急性发作时正确处理事项。
哪些因素可诱发痛风急性发作？暴食、饮酒、寒冷、过度疲劳、精神紧张、关节碰撞损伤、服用抑制尿酸排泄的药物（如利尿剂、小剂量阿司匹林等）均可诱发痛风发作，应尽量避免。
痛风急性发作期有哪些表现？
痛风急性期发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。
关节红肿热痛，局部如何处理？在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度、缓解红肿和疼痛。此外，外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。
痛风急性发作期止痛药物如何选择？急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。根据《2016中国痛风诊疗指南》的推荐急性发作期可供选择的药物有三大类：秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时，国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。（1）秋水仙碱：最新国际及国内的痛风治疗指南指出：首选的预防复发的药物是秋水仙碱，剂量为每次0.5 mg，每天1～2次。建议在疼痛发作12 h内开始服用，一般24～48 h内会明显见效。超过36 h疗效明显下降。eGFR 30~60 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5 mg/2d；eGFR＜15 ml/min或透析患者禁用。注意事项：该药可能造成胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。（2）非甾体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX-2抑制剂。注意事项：非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外，非甾体抗炎药也可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常的患者应充分水化，并监测肾功能，eGFR＜30 ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险，高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表下图表。
（3）糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5 mg·kg/d连续用药5-10 d停药，或用药2-5 d后逐渐减量，总疗程7-10 d，不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射。注意事项：应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。对严重痛风、剧烈疼痛者，可联合用药：比如秋水仙碱+糖皮质激素，或者秋水仙碱+非甾类消炎药。不提倡非甾类消炎药+糖皮质激素激素的联合，因为二者对胃肠黏膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。
痛风急性发作的预防措施有哪些？1.低嘌呤饮食：严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。2.大量饮水：可减少痛风发作次数，减轻痛风症状。如果心肾功能正常，建议多饮水，维持每日尿量2000～3000 ml。3.禁酒：酒精干扰尿酸代谢，应当限制黄酒、啤酒和白酒，对红酒的限制有争议。4.减肥：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可降低血尿酸水平。6.避免关节损伤：剧烈运动、走路过多等导致无菌性炎症发作，诱发痛风。7.尽量避免升尿酸药物：包括利尿剂，小剂量阿司匹林，免疫抑制剂环孢素，抗结核药吡嗪酰胺，大部分化疗药等。8.药物控制尿酸：使用降尿酸药物，将血尿酸控制在300μmol/L以下，可大大减少痛风的发作。[1]黄叶飞.高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(07):519-527.[2]曾小峰.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志,2016,55(11):892-899.[3]FitzGerald.2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.Arthritis Rheumatol.2020 Jun;72(6):879-895.
本文首发：医学界风湿与肾病频道
