下肢浅静脉曲张的诊疗进展 【基本外科讨论版】
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一、病因及发病机理
浅静脉曲张的原因分为静脉自身和静脉压增高两大因素。
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1． 静脉自身因素：先天性静脉壁弱、先天性瓣膜缺损、深静脉瓣膜机能不全、全静脉病、多发性先天性动静脉瘘、老年性静脉壁退化、浅静脉壁和瓣膜外伤、以及对内分泌激素敏感和溶酶体作用于管壁多糖等。这些因素引起静脉的倒流。
2． 静脉压增高因素：深静脉血栓、盆腔内肿瘤和肿大淋巴节、妊娠、长期负重或久立 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。这些因素引起静脉回流障碍。
摘自： 医 学教 育网www.med66.com
各种原因引起的下肢静脉倒流或/和静脉回流障碍所致的静脉系统淤血和高压，导致了浅静脉的曲张，使静脉内压力持续增高，造成毛细血管损伤后通透性增加，体液外渗，组织水肿，进行性纤维化，小动脉及淋巴管阻塞，以及皮肤氧合作用降低，组织发生代谢障碍，因瘙痒而搔抓、洗烫，或外伤和刺激药物作用下诱发皮炎、湿疹，造成皮肤局部抵抗力下降，可因轻微外伤或感染促成溃疡的形成。
二、流行病学
下肢浅静脉曲张的患病率在不同地区存在较大差异，发达国家远高于发展中国家，同时，患病率与年龄、性别也有关，随年龄增高而升高，女性多于男性。目前较多文献认为有如下影响因素：
家族史：Mekky报道有家族史和无家族史妇女患病率分别为44%和27%；
长时间站立工作：长时间站立工作人群发生下肢浅静脉曲张较正常人增加60%；
形体：Mekky调查英国和埃及纺织女工，随体重的增加患病率逐渐增高；
妊娠： Novo的资料表明，有妊娠史的女性患病率明显高于无妊娠史者，并且与妊娠次数成正比。国内张氏等报告的1602例女性患者中有47.31%在妊娠期发病；
饮食习惯：Burkitt认为便秘是下肢浅静脉曲张的主要原因。Novo的调查发现，有习惯性便秘者的患病率为42.3%；
腹压增高：慢性咳嗽、便秘和站立工作等引起腹压增高的情况都可造成下肢浅静脉曲张。Beaglehole报道，女性穿紧身衣的患病率较不穿者高40%；
坐位工作：Stanhope和Alexander提出，长时间坐位工作者易发生下肢浅静脉曲张。国内张氏等调查的2105名长时间坐位工作者中的患病率为47.31%。
三、临床表现
1． 浅静脉曲张：主要为大隐静脉及其属支发生静脉显露、扩张、隆起、弯曲，部分患者小隐静脉也曲张，可单独或与大隐静脉曲张并发。病程长和严重者可出现扩张静脉呈结节状，静脉曲张症状在站立时明显，行走、平卧和抬高患肢症状可缓解。通常小腿病变较广泛和明显。近年来，DePalma等提出，浅静脉曲张的标准为其管径大于4mm。
2． 静脉机能不全：患者出现肿胀、疼痛、酸胀和沉重感。肿胀多发生在小腿，特别是踝关节平面，呈凹陷性肿胀，程度和范围亦随病情的轻重而不同，常晨轻，午后或长时间站立、行走后加重。疼痛、酸胀和沉重感多发生于直立或行走时。
3． 郁积性皮炎：皮损位于下肢，多发于小腿下1/3处及两踝附近。初为红斑、瘀点、瘀斑和色素沉着斑，有痒感。继发湿疹时出现丘疹、水疱、糜烂、结痂，感染可出现脓疱，进一步加重本病。部分病人在色素沉着处出现浸润、肥厚、粗糙、苔癣化，其上干燥伴脱屑，甚至皲裂。皮损可长期出现，亦可缓慢扩展，严重时诱发自体敏感性皮炎。
4． 小腿静脉性溃疡：溃疡常发生于内踝上部和小腿内侧下1/3处。原发性浅静脉曲张和交通
静脉机能不全所发生的溃疡通常表浅而无水肿，溃疡周有色素沉着。血栓性静脉炎形成后，可形成 1个或多个溃疡，其基底水肿，有较多的肉芽组织，表面覆以浆液或腐物，有厚痂，周边色素沉着、硬化、增生，不易愈合。最终形成静脉周围炎或复发性蜂窝织炎。
静脉曲张综合征
包括静脉曲张，慢性静脉机能不全及静脉淤滞性溃疡，这是静脉曲张发展的不同阶段。
诊断要点：静脉曲张为下肢，特别是小腿有结节状及壶腹状的膨起。瘀滞性皮炎早期在小腿远端出现针尖大瘀点，日久后留下棕褐色含铁血黄素的沉积，呈现慢性皮炎改变，皮疹易渗出，结痂，继发感染，迁延难愈。反复的炎症使皮肤渐发生纤维化，硬化。静脉淤滞性溃疡，溃疡可在受至轻微的创伤后发生，由于局部的血运不好，溃疡常经久不愈。
静脉曲张综合征 (venous varicose)
四、分类和分期
下肢浅静脉曲张的分类
1．1916年Homans 提出将下肢浅静脉曲张分为单纯性（原发性）和继发性两大类：
单纯性（原发性）为隐股静脉瓣关闭不全引起浅静脉曲张；
继发性为下肢深静脉血栓在后遗症期浅静脉代偿性扩张或血栓再通过程中破坏隐股静脉瓣和交通静脉中的瓣膜形成浅静脉曲张。
2． 1994年美国静脉学会提出的CEAP分类法 （ C-临床表现，E-病因学，A-解剖分布，P-病理生理学）—— 目前已为欧美学者所接受的分类法
大隐大隐静脉 小隐静脉
Hach 根据远端血管功能不全的位置（DPI）分期 Ⅰ期为隐股静脉结合部功能不全 Ⅰ期为隐腘静脉结合部功能不全
Ⅱ期为 DPI 位于膝上 10CM Ⅱ期为 DPI 位于小腿中份
Ⅲ期为 DPI 位于膝下 10CM Ⅲ期为 DPI 位于踝部
Ⅳ期为 DPI 位于踝部
C包括有症状或无症状（s/a），分6级，0级为无可见或触及的静脉疾病体征，1级为毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红，2级静脉曲张，3级有水肿但无皮肤改变，4级为色素存着、湿疹和皮肤硬化等，5级为皮肤改变和已愈溃疡，6级为皮肤改变和正发生的溃疡；
E分为原发性、继发性或先天性（p、s或c）；
A分浅静脉、交通静脉或深静脉（s、p或d）；
P分为静脉血液倒流、回流障碍或二者均存在（r、o或r/o）。
五、检查方法
您知道诊断下肢浅、深和交通静脉系统病变的金标准是什么吗？
1．传统的检查方法：
（1）屈氏试验（Trendelenburg test）： 判断隐股静脉瓣膜功能和交通静脉瓣膜功能。
（2）潘氏试验（Perthes test）：阴性表示深静脉通畅，阳性表示深静脉不通畅。
（3）伯氏试验（Pratt test）：检查交通静脉瓣膜功能是否正常。
2．应变容积描记（SPG）和光电容积描记（PPG）：门诊对初诊下肢浅静脉曲张患者常用的物理检查方法。SPG可检测下肢深静脉是否通畅，而PPG则能分辨大隐静脉、交通静脉和深静脉瓣膜功能不全。
3．连续波多谱勒超声检查：根据探头和血流信号的强弱可判断： 隐股静脉结合部和隐腘静脉结合部关闭不全；大隐静脉或小隐静脉瓣膜功能不全；是否存在功能不全分支；除大隐静脉和小隐静脉的交叉桥外，是否存在其它穿筋膜交通支和其它功不全交通静脉；不典型返流；深静脉正常还是扩张；是否存在病理性返流；
4．双功彩超：能准确定位隐股静脉结合部和隐腘静脉结合部，交通静脉和血液返流的来源。可以准确测量干静脉直径，以及隐股静脉结合部和隐腘静脉结合部的深度。它对诊断单纯性大隐静脉曲张和鉴别是否同时存在深静脉病变有较高准确性。
5．静脉造影：目前诊断下肢浅、深和交通静脉系统病变的“金标准”，它包括下肢深静脉顺行造影和曲张静脉造影两种方法。
六、治疗
静脉曲张选择治疗方法时，严格掌握适应症是保证治疗成功的关键。
（一） 静脉曲张的治疗
1．保守治疗
适应症：（1）范围小、程度轻而又无明显症状； （2）妊娠期妇女；（3）全身情况差，重要生命器官有器质性病变； （4）年龄大，不愿手术。
方法：（1）传统——弹力绷带或弹力袜压迫曲张浅静脉；
（2）目前—— 循序减压弹力袜（Graduated Elastic Compression，GEC） 效果最好，它分短统、长统和 连裤袜三种，其原理是在踝部压力最大，而向近端压力逐渐小。
（3）可服一些增加静脉弹性和降低其通透性的药物，如七叶皂苷素（Escin）等。
（4）中医中药
医用弹力短筒袜 （至膝）（肉色）
医用弹力袜 （也有称循序减压袜、压力治疗袜）是一种经特殊设计主要用于治疗下肢静脉曲张和静脉血栓的医疗产品。其科学原理是借助于专业的压力梯度设计，即由脚踝处渐次向上递减，收缩小腿肌肉以对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环， 使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状很快消失。
2．硬化剂注射和加压包扎法
适应症：尤适用于限局性静脉曲张
常用硬化剂：5%鱼肝油酸钠和酚甘油溶液、50%葡萄糖溶液、20%或30%氯化钠溶液等。
原则：（1）小剂量（0.5ml）于1段静脉内，保持硬化剂与静脉管壁接触不少于1分钟，每次注射不超过4处。
（2）受注静脉应持续压迫，大腿1周，小腿6周。
（3）注射毕应立即主动活动。
3． 手术治疗：适用于无深静脉病变的单纯性大隐静脉曲张
（1）传统方法：大隐静脉曲张高位结扎+主干剥脱术，并切除弯曲、扩张的属支。切除不尽的曲张静脉，可注射硬化剂。
（2）现代观点： “选择性GSV剥脱术”，即手术只剥脱或切除有病变的隐静脉段。该方法手术范围小，创伤反应小、隐神经损伤率低（4.8%），而且保留了无病变的静脉段，便于今后血管搭桥转流术。
（3）小外科静脉切除（也称为钩式静脉切除）：它是硬化治疗的一种替代方法。术前先将要切除的静脉作皮肤画线，术中微抬患肢以防出血， Klein液局麻，做1～2mm切口，用静脉钩、输精管钳或爱力斯钳拉出病变静脉切除。该手术在足部、踝周围，腘筋膜处或膝部的前表面手术效果非常好。
（4）无切口介入导管电凝术：在X光下，从踝部穿刺送入导管、导丝直达曲张静脉管腔内，以电凝方式将病变血管“凝固”。整个手术完全在血管内进行，术时短（30分钟），病人痛苦小，术后即可离床活动，不需要使用昂贵的消炎药。
（5）皮下光源透照下的静脉抽吸术：美国RUSH-COPLEY医学中心最近开发的一项新技术，首先高位结扎大隐静脉并在膝上抽剥干静脉，然后在临近术前标记的静脉团皮下置入透照光源和输液管，注入麻醉肿胀液，用EP-1内窥镜组织解剖器改进的静脉抽取器抽吸、切碎静脉团，最后通过输液管吸出。该手术没有严重并发症，术后无须住院，同传统小切口静脉切除术相比手术时间更短，病人更舒适，外观效果更满意，并且减少了切口数量，有利于减少术后疼痛和感染。
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静脉腔内激光治疗下肢浅静脉曲张取得良好疗效。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科昨表示，经过中外 697 名患者的临床治疗，这一方法具有安全、微创、痛苦小、恢复快，且术后不留疤痕等优点。该项新技术日前已通过专家鉴定，评定为达到国际先进水平。
根据湿疹和皮炎不同时期，应采用不同的外用药剂型治疗。
（二）湿疹和皮炎
1、急性期——湿敷；
2、亚急性期——外用糊剂、乳剂或软膏；
3、慢性期——则用乳剂或软膏，皮损肥厚可行封包。
（三）溃疡
1、小而浅的溃疡——He-Ne激光照射局部+0.02%呋喃西林液湿敷换药；
2、大而深的溃疡——清创+植皮术
3、若有局部感染——加用抗生素
4、中医中药