三焦升降论消渴病

文章从三焦升降失常来阐释2型糖尿病(消渴病)发病机理的中医认识,认为2型糖尿病(消渴病)始于中焦,升降失常,谷不化精;盛于上焦,浊毒内生,气血郁滞;终于下焦,由实转虚,因瘀致损。三焦俱病,难于偏废。

《古今录验方》[1]曰:“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也”。据此而论,消渴病即是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合病证。

传统观点认为,其病机以阴虚为本,燥热为标,阴津虚则燥热盛,燥热盛则阴液亏,彼此互为因果。

就其病位而论,主要责之肺、胃、肾,故而有“三消”之别。就其病因而言,则有禀赋不足、饮食失节、情志不调、劳欲过度、疫毒侵袭等诸般不同。

作为现代医学的病名概念,2型糖尿病因其在发病环节、临床表现等方面,与前述之消渴病相类,而在现代中医理论及临床体系中,自然而然地从属于消渴病范畴。

然而,大量临床实践证明,以阴虚燥热为核心病机的“三消”学说,难以全面并且合理地解释2型糖尿病的发病特点,因而难以据之而指导疾病的辨证论治。

为此,笔者拟从不同角度,探讨有关2型糖尿病发病机理的中医认识,所论皆为一家之言,其间或有不经之处,但求抛砖引玉,非为标新立异,望同道鉴之。

1

中焦脾胃升降失常

——消渴病初发之钥

众所周知,有关2型糖尿病的发病机制,至今尚未阐明。但是,胰岛B细胞功能障碍以及胰岛素抵抗,为其两大基本病理要素,早已成为共识。

在其发病过程中,不良的生活方式,包括饮食、运动等,则是其重要因素之一。

与之相类,《素问·奇病论》[2]曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。此言“肥热甘满”,实质乃是气郁生热。多食肥甘,必致脾胃气机运转迟滞,升降失常,进而导致一系列的水谷精微代谢异常。

经云[2] :“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”

又曰[2] :“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于腑,腑精神明,留于四臟,气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生。”

此两段文字,形象地说明了水谷精微的消化、吸收、化生、敷布、排泄的生理过程。

其间,脾升胃降是第一个关键环节。当“饮食自倍”之际,必然是“肠胃乃伤”之时,则脾胃升降自必失常。胃不降则脾无以升,而脾不升则胃亦无由降。

从大多数消渴病(2型糖尿病)初始动因分析,主要责之于脾不散精,而胃腑所摄之水谷精微,无由转输上焦心肺而化生气血,反留滞于体内,以致浊邪害清,遗患于人。

与2型糖尿病发病相关的已知因素,大体包括遗传因素、环境因素(不良生活方式如饮食、运动、肥胖等)、感染因素、心理因素等。

而与之相对应者,中医消渴病的病因,则包括了禀赋不足、饮食失节、情志不调、劳欲过度、疫毒侵袭等。

比较而言,二者认识有着惊人的一致性。皆以遗传(禀赋)视作内因,而以其他视作诱发因素(外因),而在诸多外因中,饮食不节(营养过剩)是其最常见且最重要的因素。

正是基于这样的认识,目前临床治疗策略,最直接最有效的途径,就是针对外因进行干预,而以饮食控制(减少摄入)、加强运动(增加消耗)最为关键。

我们可将现代医学2型糖尿病的发病机理中,因胰岛素抵抗而导致的糖尿病早期高胰岛素血症,视作脾气不升,陷而郁滞;而糖尿病后期B细胞功能衰竭所致的胰岛素分泌不足,视作脾气渐伤,久亏而虚。

如此而论,则机体所分泌之胰岛素,似可看作中医脾气的重要组成部分,在水谷精微化生气血过程中,发挥着至关重要的作用。

因前述各种原因(饮食、情志、外感等)致脾气郁滞(胰岛素抵抗)或脾气虚弱(胰岛素分泌不足),脾胃升降失职,以致水谷精微不能化生气血以温煦濡养机体之脏腑经络、四肢九窍(营养物质不能正常利用),反留滞于内,变生浊邪(即今谓之高糖、高脂状态),进而导致机体气血运行失调,升降乖违而百病丛生(并发症)。

由此可知,尽管先天禀赋不足为其发病之本源,而脾胃升降失常,仍是消渴病(2型糖尿病)初始发病之锁钥,而其始动之诱因,则主要归咎于饮食不节。

故可谓之:饮食自倍,肠胃乃伤,升降失常,浊邪留滞。是以中焦脾胃升降失常,实为消渴病(2型糖尿病)初发之关键。

2

上焦心肺升降失常

——消渴变证孕育之枢

人体水谷精微的消化、吸收、化生、敷布、排泄过程,始于中焦,承于上焦而终于下焦。

如前之详述,消渴病(2型糖尿病)始于中焦脾胃升降失常,以致水谷精微不能顺利转输于上焦,如此则心肺之宣发敷散(升清)、通调肃降(降浊)功能,自然难以正常实施,此即上焦升降失常之缘由。

众所周知,2型糖尿病并发症大体可分为两类,即微血管病变和大中血管病变,而各种原因所致机体缺血缺氧是组织损伤之重要环节。

从中医角度而言,不外乎络瘀和脉阻,其实质皆责之于气血郁滞。

而肺主气属卫,心主血属营,气血运行之调节关键在于上焦心肺升降。马淑然、刘燕池[3]认为,心主血脉之外,还主“血络”。通过血络的连接和渗灌,使心、脉、血络和血构成一个相对独立的封闭系统,从而使血液输注还流,濡养周身。(《中国医药学报》2000年第4期)

上述观点表明,中医认为,现代医学机体循环系统之主宰,归属于心。然肺朝百脉而主治节,心主血脉之功能,尚须依赖于肺主气之功能发挥。

如此,同居于上焦之心肺,其升降出入的功能活动,直接影响2型糖尿病以血管病变为基础的并发症的发生与发展。

因中焦脾胃之升降失常,脾不散精,胃失降浊,水谷精微不能化生气血,反而变生痰饮浊邪,阻滞于内。同时,胃肠糟粕无以正常传化排泄,以致肺气无以肃降而难于宣发,心气因之难以正常推动营血畅行于血脉络道之中,脏腑百骸失其濡养,气血失调,因实渐虚,变证丛生。

故曰:宣降失调,百脉不畅,浊瘀互结,变证萌生。上焦宣降失调,是2型糖尿病并发症(消渴病变证)孕育之关键。

3

下焦肝肾升降失常

——消渴逆证多发之因

人体气血津液代谢调控的另一重要环节,即下焦肝肾。

中焦脾胃升降失职,水谷精微运化无由;上焦心肺宣降失常,气血津液周流难畅;而下焦肝肾之升降出入,自然难以独善其身。

如此则肝失条达(升)、藏血(降)之职,肾失化气(升)、泄浊(降)之能,下焦升降失常之缘由,以此自明。

2型糖尿病(消渴病)病程日久,对机体各系统组织结构及功能,会造成严重损害。

从中医认识角度而论,其病理变化大体可以理解为,病情已由邪气留滞发展到正气虚损,而其病机关键在于因瘀致损,虚实夹杂。

《临证指南医案·肝风》[4]:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之。”

其贮藏疏泄之功,宣发条达之性,升降相因,疏浚三焦,通调水道,调畅情志,促进运化,以维持气血津液的运行,神志魂魄之静慧。

消渴后期,每因其升降失常,而多肢痹足麻、视矇目盲、动风痉厥、意乱神昏之象,预后自然不良。

肾藏精,为先天之本,寓元阴元阳,主生长发育,为“五脏阴阳之本”,主水液,泄秽浊。其泄浊藏精之职,一降一升,相协相因,进而主宰机体功能活动。

消渴后期,肾失其职,元精不藏,元阳失固,水阴不出,浊秽难泄,正虚而邪实,故而每多肉脱面黧、肿满喘促,诸般逆象,预后堪虑。

由此可知,下焦肝肾是全身阴阳气血固藏之本、生机活力之源。消渴日久,气血生化匮乏,且运行失调,肝肾阴阳气血藏化乏源,故而虚损之象毕现而伴浊瘀互结,因呈消渴变证加重转逆之势。

中上二焦之升降失常,百脉失畅,浊瘀互结,进而影响肝肾之升发固藏,气血阴阳因之虚损,浊瘀痰水因之痼结,以致诸疾深重,难以逆转。

故曰:藏泄失调,阴阳虚损,浊瘀痼结,诸疾多逆。下焦肝肾升降

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