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利尿剂是一类促进电解质和水从体内排出，增加尿量，消除水肿的药物，临床可用于水肿性疾病、高血压、心力衰竭、肾结石、高血钙症、青光眼等。

利尿剂根据作用位置和机制的不同，可分为5大类即作用于近曲小管的药物、作用于髓袢升支粗段的药物、作用于远曲小管近端的药物、作用于远曲小管远端的药物、作用于集合管的药物。那么，不同药物有何区别？不同疾病如何选药？这篇文章带您了解下。

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不同种类利尿剂，有哪些区别？

⑴ 作用于近曲小管的药物

如碳酸酐酶抑制剂和肾小管钠糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂。

① 碳酸酐酶抑制剂

如乙酰唑胺、醋甲唑胺，通过抑制碳酸酐酶，减少近曲小管上皮细胞内H⁺的生成，抑制H⁺-Na⁺交换，促进Na⁺排出而产生利尿作用。但因受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响，利尿作用弱，为弱效利尿剂。此外还可抑制房水生成，有降眼压作用。

代表药物— 乙酰唑胺

· 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞；

· 利尿作用弱、易产生耐受性；

· 长期应用可引起“代酸”,可治疗“代碱”；

· 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状；

· 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少脑脊液生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用。

② SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂如达格列净、恩格列净和卡格列净，通过抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿液中葡萄糖排泄而降低血中葡萄糖水平。其抑制SGLT-2作用，在增加尿中葡萄糖排出的同时也增加水钠排出，有致糖尿增加的渗透性利尿作用。此外，还可降尿酸水平、降低收缩压（SBP）、减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小）、减轻体重、减少尿蛋白排泄等。

⑵ 作用于髓袢升支粗段的药物

如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。主要作用于髓袢升支粗段髓质部，选择性地阻断Na⁺-K⁺-2Cl^－共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用，为高效、强效利尿剂，又称袢利尿剂。此外，袢利尿剂可抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2（PGE2）的含量升高，因而有扩张肾血管、降低肾血管阻力、使肾血流量增加作用。与其他利尿剂不同，袢利尿剂在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，使其与其他利尿剂相比，尤其适于伴有肾功能受损的高血压者。

作用特点：

· 降低肾浓缩、稀释功能；

· 利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重度心衰（HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性充血性心衰（CHF）患者肺充血和降低左室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E（PGE）释放；

· 属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强；

肾功不全时首选。除非肾功严重受损（肾小球滤过率Ccr<5 mL/min），一般均能保持其利尿效果，在肾病综合征（NS）或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数；

襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰（CHF）患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量。

表1：呋塞米、托拉塞米、布美他尼比较

⑶ 作用于远曲小管近端的药物

如噻嗪类利尿剂，通过作用于远曲小管始端的Na+-Cl-共同转运载体，减少NaCl和水的重吸收而利尿，较袢利尿剂弱，属于中效利尿剂。其作用部位在皮质部的远曲小管，故只影响肾脏的稀释功能，对肾脏的浓缩功能无影响。

根据化学结构不同，分为噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）和噻嗪样利尿剂（氯噻酮、吲达帕胺及美托拉宗（该药还作用于近曲小管）），后者持续作用时间更长及有扩张血管作用。噻嗪型利尿剂的基本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组成，噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂，但含有磺酰胺基。

噻嗪类利尿剂

· 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能；

· 利尿强度中等、持久，适于轻、中度充血性心力衰竭、老年人高血压（主张小剂量应用）；

· 属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，剂量-效应曲线已达平台期，再增量无效应增加；

· 在肾功不全肌酐 Scr>180  μmol/L或肾小球滤过率Ccr（GFR）<30 mL/min时利尿效差，严重肾脏不全时禁用；

· 对尿酸排泄具有双向性：

A. 尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状；

B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄。

代表药物—吲达帕胺

· 具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用；

· 降压作用缓和而持久，降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降压，大剂量利尿；

· 肾功能衰竭（RF）时几乎无利尿作用；

· 可减轻左心室肥厚（LVH）和血管重构；

· 不良反应少而轻，不影响糖脂代谢；

· 长期用很少影响肾小球滤过率GFR或肾血流量。

表2：噻嗪型和噻嗪样利尿剂的比较

表3：氢氯噻嗪和吲达帕胺的比较

⑷ 作用于远曲小管远端的药物

如保钾利尿剂，主要作用于远曲小管远端和集合管，在增加Na⁺排出的同时减少了K⁺的排泄，属于低效能利尿剂或弱效利尿剂。

其可分为两类，一类抑制远曲小管和集合管的Na⁺-H⁺共同转运体，抑制Na⁺重吸收并减少K⁺分泌，其作用不依赖醛固酮，如氨苯蝶啶和阿米洛利，其中阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强；另一类为醛固酮受体拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K⁺-Na⁺交换，排钠保钾而产生低效利尿作用，如螺内酯和依普利酮，其中螺内酯阻断睾酮合成产生抗雄激素作用，可致阳痿、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应，依普利酮为高选择性醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞作用较醛固酮弱，且不拮抗雄激素和孕激素受体，不良反应较螺内酯明显减少。

表4 ：作用于远曲小管远端的利尿剂比较

⑸ 作用于集合管的药物

新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，选择性阻断集合管的精氨酸血管加压素受体，有排水不排钠的特点，不影响电解质，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症者的血钠正常化。不良反应主要是口渴和高钠血症。主要通过细胞色素P4503A4酶代谢，呈线性药代动力学效应。禁与与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用。

表5：托伐普坦的药物代谢动力学

袢利尿剂的比较

噻嗪类利尿剂的比较

作用于远曲小管远端的利尿剂比较

五大利尿剂临床应用总结