中医问诊之“问疼痛”

疼痛，是一种极其复杂的一种痛苦的体验。各种刺激到了极点的时候，都会感到疼痛，但是也不见得就到了极点，有时候没有到极点的时候也痛了，也有疼痛的感觉，所以疼痛的感觉人人都有，但是就没有办法描述它，反正就是疼痛，你问他哪个地方痛？头痛、心痛，你到底怎么痛？疼的是一个什么表现？我们现在用文字上很难描述清楚。

疼痛的原因，疼痛的部位，可以说哪个地方都可以痛，全身任何地方都可以出现疼痛，任何原因也都可以导致疼痛，所以疼痛是临床上最常见的一大类症状。

疼痛也是我们经常病人作为主诉来就诊的原因，你哪不舒服？头痛、肚子痛，腰痛，关节痛，经常是以疼痛作为主诉出现的，因此这个症状很常见，也很重要。

问疼痛的时候，要注意问疼痛的部位、性质。

主要问清楚哪一个部位的疼痛，他说胸痛、心痛，病人讲的心痛是不是真正的心痛？经常我们讲的，有很多人讲我心窝子痛，实际上心窝子并不等于心脏、心尖那个地方痛，而是讲的剑突下痛，所以疼痛一定要把它的部位弄清楚。如果肚子痛，肚子痛是腹壁的表面痛还是肚子里面痛？要把部位弄清楚。

他的性质是一种什么样的性质，冷痛还是热痛、胀痛还是刺痛？等等。

他的时间，什么时候出现痛？在什么条件下出现痛？痛的时候，喜欢什么？不喜欢什么？起码喜欢按还是不喜欢按？是喜欢冷的还是喜欢热的？等等。

休作的条件，什么情况下可以好一些？比如说我前几天讲到的那个病人，他心痛的时候去解大便反而能够不痛，他是说他的一个缓解的条件，就是把精力分散，思想分散以后，他反而不痛，你精力注意到这个地方，就感到痛得很厉害了，他休作的条件，伴随症状等等，都要进行询问。

疼痛的性质

疼痛的原因

疼痛的性质，大体可以分为两类。

一个是因实致痛。

由于各种实邪导致的疼痛，各种实邪停留于体内都可以导致疼痛，比如说感受了风寒暑湿燥火之邪，气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等等，这是邪气停留在体内影响气血的运行，气血运行不畅，我们经常一句话叫作“不通则痛，不通则痛，痛则不通”。

这种疼痛，它是由于实邪所导致的，它的特点是有新起的痛，突然起的痛，不是长期的隐隐痛，心气新起的疼痛，疼痛的性质比较剧烈，痛得比较厉害，呈持续性的，不是痛一阵以后就不痛了、痛一下就缓解了，它是持续性的痛，疼痛的时候拒按，特别是全身的体质还比较好，不是很虚弱，这一些，通过这种疼痛的特点，我们一般判断来说，它多半属于实证，属于实邪所导致的。

所以不通则痛，痛这个时候就导致了，它的原因是什么？是不通。怎么处理，要给它弄通了，它就不痛了。“不通则痛，痛则不通，通则不痛”，这三句话，是紧密连在一起的。不通就导致了疼痛，疼痛的原因就是因为不通，要解除这个问题，要通则不痛，通了疼痛才能缓解。

另外一种情况是因虚则痛。

是不是所有的疼痛都是痛则不通呢？也不是，也有因虚致痛的，因为虚弱了，也可以导致疼痛，不一定都是实邪。

最常见的原因，比如说阳气亏虚，阳气不能够温煦，精血不足，不能充实，脏腑经脉失掉了阳气精血的充养，所以出现了叫作“不荣则痛”。

因实所导致的，我们叫作不通则痛，是实痛的病机；因为虚损导致疼痛的病机，是不荣则痛，不能荣养了，不能够得到荣润了。

因虚致痛的特点，和实证的疼痛相对来说，它的特点表现为痛的时间比较久；痛的程度比较轻，不是痛得很厉害，因为它是得不到荣养，不是阻塞不通；是连绵不休和时痛时止，也有的是隐隐痛、长期的隐隐痛；也有的是痛一阵以后，慢慢又缓解，缓解以后、隔那么几天以后，它又痛起来了，这是疼痛的特点。

一般来说喜按，喜按是多虚，拒按（是）多实。

所以这种疼痛，前面的是要通则不痛，这种治疗就要补虚才能够止痛。阳气不足就温补阳气，阴血、精髓不足，就要补髓填精，通过这种方法来进行治疗。

疼痛的性质

病人疼痛是种什么样的痛法、有什么特点？是一种什么性质的疼痛？

（1）胀痛

什么是胀痛，实际上就是它痛的时候，还有胀的感觉，是胀和痛共同存在，所以形成了一种胀痛。

胀痛，经常见的部位，是胸、胁、脘、腹这些部位出现。这些部位出现了胀痛，多半是气滞，胀痛属于气滞。

有些特殊的地方，头部、眼睛也可以出现胀痛，那么这个时候的胀痛，多半是气血上壅，为什么会气血上壅呢？肝火、肝阳迫血妄行，肝阳上亢、肝火上炎往往出现头目的胀痛，所以头目胀痛就不要认为是气滞，多半是阳热上扰、气血壅滞。经常见到的头目胀痛，还有的有痰饮，不光是水饮、水湿，比如说青光眼，眼球的液体里面运行不畅了，眼压增高，房水阻塞，因此它可以出现头目的胀痛，那么这个当然也就不一定是肝火、肝阳了，也可能是肝火，也可能是肝阳，也可能是痰饮水湿，痰饮水湿，这是胀痛常见的部位。

如果是胸腹脘胁这些地方，多半是气滞，头上的多半是肝火、肝阳、痰湿这些内容。

（2）刺痛

刺痛，有的人形容它像针扎一样的，像鸡在这里啄米一样的。实际上有很多情况是什么原因？血管在那里跳动，那血管跳动一下，它感到痛一下，像针扎一样的这种刺痛。严重的、很厉害时，有的描述像刀割一样地痛，痛得厉害，这种疼痛都叫刺痛。

刺痛多半是瘀血阻滞。刺痛是血瘀，胀痛是气滞，当然气滞要看具体的部位，但是刺痛不管在任何部位，一般来说都是血瘀的一种表现。

（3）冷痛

所谓冷痛，是除了有痛的感觉，并且兼有寒冷的感觉，这种又冷又痛，就形成冷痛。这冷痛当然它就喜温，有温热的它就会减轻。

最常见的部位是腰脊、脘腹、四肢、关节等。之所以出现冷痛，要么就是阳气亏虚了，阳虚，要么就是寒湿、寒邪凝滞，最常见的原因。

阳虚则痛，寒盛则痛，这是冷痛，是阳虚可以导致，寒盛也可以导致。

（4）灼痛

灼痛，除了疼痛的感觉以外，还有一个灼热的感觉。哪些情况常出现灼痛的感觉呢？生疮、生疖子的时候，往往是烧灼的感觉，烫伤以后、烧伤以后那种痛，那就是种灼痛。

患者部位除了痛以外，还有灼热的感觉，灼痛。

最常见的原因就是阴虚、热盛。阴虚则热，阳虚则寒，阴虚可以导致灼痛，热盛、阳盛可以导致灼痛。这与《素问》所说“阴虚则寒，阳虚则寒，阳盛则热，阴盛则寒”的机制是一样的。阴虚和阳盛可以导致灼痛，阳虚和阴盛可以导致冷痛。

（5）重痛

重痛是除了疼痛以外，身体有一种酸重的感觉，身体感到很沉重，手、脚都好像抬不起来，不想活动这样的表现.

重痛多半是由于湿阻气机，湿邪阻困，阳气不运也可以导致湿阻气机。

身上的重痛多半由于湿阻气机，如果头部的重痛，头又重又痛，有几种原因，（1）最常见的是肝阳上亢、气血上壅，我刚才讲的头目胀痛，气血都到上面去了，上面的气血壅聚，当然头又感到胀，又感到重，这种病人可能是又胀又重的疼痛。（2）气血不足，不知道大家有这感觉没有，如果说劳累得太厉害了，晚上两三点钟还没有睡觉，感到头很重了，头痛了，那么这个时候的头重、头痛，难道还是肝阳上亢、气血上冲，我看恐怕就是气血不足了。气血不足了重痛应该是反常，气血不足它应该是轻痛，但是我们没有描述出一个头部有轻痛，我们的感觉可能确实感到头很重，抬不起来了，实际是精神很疲倦，头抬不起来，很重，很疲惫，那个时候的重痛，头部胀痛，那是气血不足，不等于气血太旺盛，也有这种情况。

（6）酸痛

酸痛就是有酸的感觉，这个酸是一种什么感觉？也讲不清，疼痛不太明显，好像身酸，很不舒服，又酸又痛，讲不清，这种是病人的一种体会，我们可能大家都有这种体会，又酸又痛。

酸痛和重痛它有相似的地方，多半属于湿邪阻滞了经络、肌肉、关节，经气不利，湿邪阻困，这一点和重痛是相同的。

出现酸痛，也有认为是由于肾虚，骨髓失养，肾虚以后，精不能够充实骨髓，所以出现了酸痛，骨头里面酸痛这一种表现。

（7）绞痛

绞痛是痛得很厉害，和刀在里面绞动一样。为什么会出现绞痛？多半是有形的实邪阻闭了气机。最常见的原因是寒邪导致，寒凝气滞，寒者筋脉收引、筋脉挛急收引，可以出现绞痛。

寒邪引起来的疼痛，一般都是比较严重。比如真心痛，就是冠心病心绞痛，我们中医叫真心痛或者叫厥心痛，痛得很明显。肾结石、胆道结石梗阻的时候，往往出现绞痛。还有一种叫作气腹痛，肠道的气机不畅，受寒以后突然肚子绞痛，一检查不是肠梗阻，也不是肠穿孔，给他用点缓解痉挛的药以后，阿托品之类的，他不痛了，这是气腹痛。所以气滞、寒凝可以导致绞痛，疼痛的性质很严重。

（8）空痛

空痛是怎么痛法，反正感到一种空虚的感觉，特别比如经常见到的妇女月经以后感到小腹部有一种空痛的感觉，空虚疼痛的感觉，多半是由于气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养导致的。

（9）隐痛

隐隐痛，痛的程度比较轻，病人感觉不明显，有时候好像有一点痛，就是疼痛的程度比较轻，隐痛。

实证所导致的疼痛一般都比较严重，因此这种隐隐痛多半是虚证，阳气亏虚，精血不足，经络脏腑失养（的）一种表现。

（10）走窜痛

疼痛的部位不固定，从这个地方走到另外一个地方。什么原因可导致疼痛走窜不定呢？最常见的原因，1）是风寒湿痹里面的风痹，风有行走、走窜的特点，所以那个关节疼痛，由这个关节走到另外一个关节（痛），原来膝关节痛，现在手关节也开始痛，手关节痛了以后，又这个脚的拇指关节痛，游走不定，多半是一种风邪偏盛的表现。2）另外一个是气滞，不通的时候痛，通了以后，若有嗳气或肠鸣、矢气，气机暂时通了的时候，疼痛可以缓解。随着气体的走动，疼痛部位从这个地方又跑到另外一个地方痛了，多半是气滞的表现。3）还有一个蛔虫在里面，也可以出现走窜痛，因为蛔虫在肠子里面也是窜动的，从这个地方窜到了另外一个地方，就跑到另外一个地方痛了。

（11）固定痛

固定痛，就是疼痛部位固定不移，多半是属于瘀血，瘀血阻塞、气血壅聚、热盛血瘀的时候，常表现为固定痛、刺痛。比如生疮，要化脓的时候，多半是固定不移，象针扎一样地痛。

固定痛也见于寒湿阻滞、寒凝气滞、寒邪黏滞，寒湿、湿热阻痹筋骨关节。比如风寒湿痹里面那个湿胜、寒胜都可以导致，湿胜我们叫作着痹，风胜叫行痹，寒胜叫作痛痹。

（12）掣痛

掣痛，就是牵扯、牵引作痛，扯着痛，这个地方扯到另一个地方痛，扯着痛。

最常见的扯着痛是偏痹，什么叫偏痹？就是相当于西医讲的坐骨神经痛，后面从腰部连着腿上、下肢的外侧一条线疼痛。中医把它叫偏痹，偏痹这个名词也是中医早就有了的，明朝就有偏痹这个名词、这个病名。

偏痹多半是现在西医说是椎间盘突出，压迫了坐骨神经，沿着坐骨神经呈放射性的疼痛，显然是一种牵扯性的疼痛。为什么会疼痛呢，中医认为是经脉阻滞。

另外常见的掣痛，是肝经的疼痛，比如肾结石，从这个小腹部、腰腹部一直向下连到阴器，甚至放射到大腿的内侧，上连胁肋，下连阴器，这种牵扯性的疼痛，也是一种扯痛。

西医说的什么胆石证、胆囊炎可以反应到右肩部疼痛，这都是牵扯性的疼痛，放射到那个地方的疼痛。

中医讲到的胸痹、心痛，《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》里面讲到：“心痛则彻背，背痛则彻心”。前面痛的时候连到背部也痛，背部痛的时候连到前面也痛，这种胸痹的表现也属于掣痛。

疼痛的性质是可以提示病变的性质，但是也要参考全身的表现，不要单纯依据一个疼痛就做结论。虽然从疼痛的性质可以体现病变的性质，但要结合全身的表现，不要单凭疼痛的性质，就断定是血瘀、气滞、寒湿。比如说刺痛，可能是血瘀，但寒凝可以导致血瘀，血热也可以导致血瘀，这是血瘀只是一个后果。

疼痛的部位

各个部位都可以引起疼痛。在问疼痛部位的时候，一方面要弄清楚疼痛的确切部位在哪个地方。病人讲胸痛，那你胸痛到底是哪地方痛，是心脏这个地方痛，还是剑突这个地方痛，还是胸部左边、右边哪地方，这个范围很大。腰痛是痛在腰的中间还是两边，上面还是下面一些，都要把位置搞清楚。肚子痛是痛在外面还是痛在肚子里面痛，还是腹壁上面痛，确切部位弄清楚。

同时要明确这个部位它的内脏是什么，这个疼痛，它的内部在什么地方，反映哪一个脏器，经常和哪一个脏器有关系。

比如说，眉心这个地方疼痛，眉心痛，中医常认为是阳明经疼痛，西医讲的额窦炎可能就出现眉头这个地方疼痛，那我们就知道这个地方和额窦有关系。

右下腹这个地方疼痛，肠痈、阑尾炎比较常见，如果是生育期的妇女，突然出现右下腹疼痛，你要考虑是不是有宫外孕破裂这些问题。

问疼痛的性质，重点要了解导致疼痛的原因，寒、热、气滞、血瘀、痰饮、阳虚、阴虚等等。问疼痛的部位，重点要了解病变的位置，是什么病种，哪些病变可以导致。

（1）头痛

中医很重视头部的疼痛，根据头痛的部位来分经论治、分经辨证。前额痛，连到眉棱骨的属于阳明经，阳明循身之前，行于头面部；太阳行于头之后，所以后头痛是属于太阳；少阳行于头的两侧，所以两侧头痛属于少阳经；足厥阴肝经上额交巅，所以巅顶头痛属于厥阴肝经的病变。最常见的有这么几个分法。

刚才讲到，还要注意疼痛部位反映内脏的什么问题。头痛的原因很多，到底什么原因？我们没有办法把头打开，只能据症辨证。风寒暑湿燥火，外感可以导致，这是头痛最常见的原因。感冒以后、外感以后，经常都出现头痛；痨虫患脑，痨，是讲的结核，脑痨常见头痛。疟疾，疟疾病人最典型的开始是恶寒战栗，接着是高热、头痛，然后汗出而解，痛得很厉害，头痛欲破。（还有）各种中毒、外伤等等，都可以导致。

所以头痛的原因很多，到底是哪一种，除了要注意中医讲的太阳、阳明、少阳、厥阴这种分经以外，还要注意和耳朵、眼睛、鼻子、咽喉等等这些脏器有什么关系，因为五官都在头部，头痛也可能是因为五官的病变所导致的。

（2）胸痛

胸痛要明确确切的部位。胸痛常见的病变有厥心痛、真心痛、胸痹。

胸痹是指一般的冠心病、心绞痛，厥心痛、真心痛是讲的心肌梗死那种情况，病情很严重，旦发夕死、夕发旦死，有的甚至不一定是夕发旦死，可能半个小时、几分钟就死掉了，厥心痛的病情很厉害，所以叫作真心痛、厥心痛，那是真正的心脏部位痛。

但俗话说的心痛，也不一定在心脏、心尖这个部位，也可以是在剑突下哪个地方痛，注意突发的心绞痛也有疼痛部位是在剑突下的。

肺热病，相当于西医讲的肺炎、急性肺炎，也有胸痛。肺的热性病变，肺热，这是《素问·热论》里面就有这个病名的。陈平伯的《外感·风温病篇》里面也提到风温肺热病，就相当于西医讲的肺炎、急性肺炎。肺痈、胁肋痛相当于肋间神经痛、肺癌、胸部的外伤等等，都可以导致胸痛。

（3）胁痛

胁为肝胆所居之处，所以肝胆的病变、肝胆经络的病变都可以出现胁痛。

肝脏的病、胆囊的病，西医讲的脾的病，但是我们中医说两边都是肝胆，肝经所属的部位。最常见的原因，有郁热、湿热、火旺、阴虚、饮邪停于胸隙（胸腔积液，中医称为悬饮）等等，都可以出现胁痛。特别是肝胆的病变，胆瘅、胆石、胆胀、肝热病、肝痈、肝积、肝浊着、肝癌，这些都可以导致胁痛。

（4）胃脘痛

胃脘的部位、剑突稍微偏下一点，这个地方疼痛，多半是胃的病，作为定位来说，多半是定在胃。但是有的时候也不光这个胃，胆囊的病也可以在这个地方。病机多半是胃气失和，气机不畅。

胃脘部的疼痛，要分虚和实，就是喜按、拒按，隐痛还是剧痛，分虚、实。最常见的原因，比如说胃疡，就是胃溃疡；胃痿，比如痿缩性的胃炎，胃痿；胃脘的穿孔；胃癌，胃的癌病等等，都可以导致常见的，最常见的。除此之外，比如食积，可不可以？吃东西没吃好，受寒可不可以？吃了辛辣的东西，饮烈酒以后，甚至他的胃就痛了，都可以，胃脘这个地方疼痛，一般病位一般在胃。

（5）腹痛

“腹”的范围很广，有大腹、小腹、少腹、脐周这样一些区分。要根据疼痛的部位，确定内在的脏腑；根据疼痛的性质，确定病变的性质。刺痛、胀痛、游走痛、窜痛，转移痛，西医还有一个转移痛等等，要根据疼痛的性质，辨别病变的性质。

原因很多，病种也很多。肠痈、肠痹、肠结、腹泻、气腹痛等等，很多很多的病，都可以导致腹痛。

（6）背痛

背部是讲的大椎以下，包括肩胛，到肋沿以上的这一块都是背，背部是足太阳膀胱经所过的部位，中间有脊髓，督脉行于脊内，所以多半是膀胱经、督脉、脊髓、脊椎的部位。

背部疼痛，最常见的原因是寒凝太阳经、寒湿阻滞督脉，经络的损伤等。这个部位的疼痛，还可以诊察内脏的病变，由于背部有内脏的腧穴，膀胱腧、大肠腧、胃腧、胆腧、肾腧、脾腧等，哪一个腧穴上有压痛点明显的时候，可能和哪一个脏器有关系。

（7）腰痛

腰是刚才讲到肋沿以下、臀部以上的这个部位，腰为肾之府，带脉环绕于腰部，所以有病的时候，多半是反映这些部位的病变。肾虚、带脉和经络的组织受伤，腰椎骨折等等这些情况都可以导致疼痛。

（8）四肢痛

四肢、手脚的疼痛，仍然是经络、经脉、筋骨的不利。看疼痛是哪一条经络循行的部位、哪一个关节的疼痛，多半是风寒湿热之邪阻滞。

关节疼痛，肢体疼痛，中医认为多半是风寒湿邪侵袭，除了外伤等等原因以外，很常见的原因，风寒湿邪。西医也承认，把这种病叫作风湿性关节炎、风湿性肌炎。实际上，它这个名称中医看来并不很恰当，中医认为痹病是风寒湿三种邪气杂至，共同形成。

《素问·痹论》里面讲“风寒湿三气杂至，合而为痹”，风寒湿三个都存在，最关键的是哪一个？是寒，但是西医偏偏没有提寒，风寒湿不讲寒，只讲风湿，采纳了风湿这个名称，并且后面加一个炎字，风湿性关节炎、风湿性肌炎，炎是什么，两个火，炎是两个火加在那里去，那就是它讲的是风湿热，因此，不是风湿寒，不是风寒湿，有这样一个差别，名称有这样一个差别，这可能是当时翻译的时候，没翻译好的问题。

四肢痛的原因，除了一般的风寒湿所致，痰湿、瘀血阻滞也可以导致。还有一种特殊情况，就是足跟痛、胫膝酸痛，这是肾虚的一个表现，这种病人也不少见，西医说他有这个跟骨骨质增生，年纪大了的人，年老的人，有时候站久了，或者走远了，足跟这个地方痛，或者胫骨、膝关节酸痛，腰膝酸软、腰膝酸痛，中医认为多属肾虚的表现。

（9）周身痛

周身痛是指全身很多地方都痛，身痛，讲不清哪痛，周身都感到有疼痛的表现。

新病的周身痛多半是实证，感受了邪气、外感，头痛、身痛最常见的；久病的、长期卧床的，可能是虚证，也可能是气血不流畅的一种表现。（朱文锋）